Οι ασταθείς ασθενείς με CHD επωφελούνται από PCI

Ιστορικό

Η θνησιμότητα του εμφράγματος μυοκαρδίου αύξησης του τμήματος ST (STEMI) μπορεί να μειωθεί με διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI) σε σύγκριση με επιλογές συντηρητικής θεραπείας όπως η ινωδόλυση. Για όλες τις άλλες στεφανιαίες νόσους (CHD), η χρήση PCI για τη μείωση του ποσοστού θνησιμότητας είναι αμφιλεγόμενη. Εκτός από την οξεία STEMI, υπάρχουν και ορισμένες άλλες κλινικές οντότητες. Ένα σταθερό CHD διαφοροποιείται από το ασταθές CHD. Σύμφωνα με μια σύγχρονη ταξινόμηση, αυτά περιλαμβάνουν:

  • Νόσος πολλαπλών αγγείων σύμφωνα με το STEMI,
  • Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς ανύψωση ST,
  • Μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς επαναγγείωση

Πρόσφατα δημοσιεύθηκαν νέες τυχαιοποιημένες μελέτες με ασθενείς με CHD διαφορετικών ταξινομήσεων και η γνώση πρέπει να ενημερωθεί μέσω μετα-αναλύσεων.

Ο καθορισμός του στόχου

Ο στόχος της παρούσας μετα-ανάλυσης ήταν να παράσχει μια ενημερωμένη και ολοκληρωμένη αξιολόγηση της επίδρασης της PCI στο έμφραγμα του μυοκαρδίου και τον κίνδυνο θανάτου χρησιμοποιώντας μια σύγχρονη ταξινόμηση που διακρίνει τη σταθερή ΣΑΠ από την ασταθή CHD (ασθένεια πολλαπλών αγγείων σύμφωνα με στο STEMI, οξύ σύνδρομο στεφανιαίας χωρίς ανύψωση ST, έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς επαναγγείωση).

μεθοδολογία

Η μετα-ανάλυση περιελάμβανε όλες τις τυχαιοποιημένες μελέτες στις οποίες διεξήχθη PCI ή μια συντηρητική θεραπευτική στρατηγική για τη θεραπεία της CHD και η εμφάνιση εμφράγματος και θνησιμότητας του μυοκαρδίου τεκμηριώθηκε ως κλινικά αποτελέσματα. Οι τυχαιοποιημένες μελέτες χωρίστηκαν σε τέσσερις κατηγορίες για CHD:

  • Πολυαγγειακή νόσος σύμφωνα με το STEMI
  • Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς ανύψωση ST (NSTE-ACS)
  • Μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς επαναγγείωση
  • σταθερή CHD

Η θνησιμότητα όλων των αιτιών ορίστηκε ως το κύριο τελικό σημείο. Τα δευτερεύοντα τελικά σημεία ήταν η καρδιαγγειακή θνησιμότητα και η εμφάνιση εμφράγματος του μυοκαρδίου. Δεν έγινε διάκριση μεταξύ περιφερικού και αυθόρμητου εμφράγματος του μυοκαρδίου. Τα δεδομένα αξιολογήθηκαν χρησιμοποιώντας μετα-ανάλυση τυχαίων αποτελεσμάτων.

Επισκόπηση των μελετών

Συνολικά 46 τυχαιοποιημένες μελέτες, συμπεριλαμβανομένης της μελέτης ISCHEMIA από το Νοέμβριο του 2019, θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για τη μετα-ανάλυση. Η ανάλυση βασίζεται σε 37.757 δεδομένα ασθενών. Από αυτούς, 18.793 ασθενείς υποβλήθηκαν σε επεμβατική θεραπεία και 18.964 ασθενείς υποβλήθηκαν σε συντηρητική θεραπεία. Η μέση σταθμισμένη παρακολούθηση ήταν συνολικά 31,3 μήνες.

Ο αριθμός των μελετών για τις κατηγορίες CHD που χρησιμοποιήθηκαν:

  • Πολυαγγειακή νόσος σύμφωνα με το STEMI: 10 μελέτες με 7.244 ασθενείς. Επεμβατική θεραπεία: 3.534 ασθενείς έναντι συντηρητικής θεραπείας: 3.710 ασθενείς. Η σταθμισμένη μέση παρακολούθηση ήταν 20,2 μήνες.
  • NSTE-ACS: 10 μελέτες με 10.314 ασθενείς. Επεμβατική θεραπεία: 5.150 ασθενείς έναντι συντηρητικής θεραπείας: 5.164 ασθενείς.Η σταθμισμένη μέση παρακολούθηση ήταν 13,2 μήνες.
  • Μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς επανεγγείωση: 11 μελέτες με 5.530 ασθενείς. Επεμβατική θεραπεία: 2.759 ασθενείς έναντι συντηρητικής θεραπείας: 2.771 ασθενείς. Η σταθμισμένη μέση παρακολούθηση ήταν 42,4 μήνες.
  • Σταθερό CHD: 15 μελέτες με 14.669 ασθενείς. Επεμβατική θεραπεία: 7.350 ασθενείς έναντι συντηρητικής θεραπείας: 7.319 ασθενείς. Η μέση σταθμισμένη παρακολούθηση ήταν 41,8 μήνες.

Αποτελέσματα

Επίδραση της PCI στη θνησιμότητα όλων των αιτιών

Το PCI είχε την ακόλουθη επίδραση στη θνησιμότητα για τις τρεις κατηγορίες με ασταθή σενάρια:

  • Πολυαγγειακή νόσος σύμφωνα με το STEMI: σχετικός κίνδυνος (RR): 0,84 (διάστημα εμπιστοσύνης 95% (CI): 0,69-1,04 · ρ = 0,11). Δεν υπήρχε ετερογένεια (I2 = 0,0%).
  • NSTE-ACS: RR: 0,84 (95% CI: 0,72-0,97, p = 0,02). Χωρίς ετερογένεια (I2 = 0,0%).
  • Μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς επαναγγείωση: RR: 0,68 (95% CI: 0,45-1,03, p = 0,07). Μέτρια ετερογένεια (I2 = 38,7%).

Συνολικά, παρουσιάστηκε μείωση της θνησιμότητας όλων των αιτιών κατά 16% (RR: 0,84, 95% CI: 0,75-0,93, p = 0,02) για όλα τα ασταθή CHD κατά την εκτέλεση PCI. Δεν υπήρχε ετερογένεια (I2 = 0,0%).

Στο σταθερό CHD, η συνολική θνησιμότητα ήταν αμετάβλητη και το PCI δεν είχε καμία επίδραση (RR: 0,98, 95% CI: 0,87-1,11 · ρ = 0,75). Δεν υπήρχε ετερογένεια (I2 = 0,0%).

Επίδραση της PCI στην καρδιαγγειακή θνησιμότητα και στο έμφραγμα του μυοκαρδίου:

Τα αποτελέσματα για την επίδραση στην καρδιαγγειακή θνησιμότητα και την εμφάνιση εμφράγματος του μυοκαρδίου ήταν συγκρίσιμα με εκείνα για την επίδραση στη θνησιμότητα όλων των αιτιών. Οι τρεις κατηγορίες ασταθών σεναρίων οδήγησαν σε μείωση της καρδιαγγειακής θνησιμότητας κατά 31% (RR: 0,69, 95% CI: 0,53-0,90, p = 0,007) και μείωση 26% στο έμφραγμα του μυοκαρδίου (RR: 0,74, 95% CI: 0,62 -0,90, p = 0,002).

Στο σταθερό CHD δεν υπήρχε επίδραση της PCI στην καρδιαγγειακή θνησιμότητα (RR: 0,89, 95% CI: 0,71-1,12, p = 0,33) και την εμφάνιση εμφράγματος του μυοκαρδίου (RR: 0, 96; 95% CI: 0,86-1,08 ; p = 0,54).

συμπέρασμα

Η μετα-ανάλυση, η οποία περιλαμβάνει επίσης την πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη ISCHEMIA, δείχνει ότι οι ασθενείς με ασταθή στεφανιαία νόσο επωφελούνται από PCI. Οι συγγραφείς περιλαμβάνουν μια ασθένεια πολλαπλών πλοίων μετά το STEMI, ένα NSTE-ACS και ένα έμφραγμα μετά από μυοκαρδιακό χωρίς επαναγγείωση. Ο κίνδυνος θανάτου και ειδικότερα ο κίνδυνος καρδιαγγειακού θανάτου και ο κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου μπορούν να μειωθούν. Από την άλλη πλευρά, οι ασθενείς με σταθερή CHD δεν έχουν κανένα πλεονέκτημα από το PCI σε σύγκριση με τις συντηρητικές θεραπείες.