Σπονδυλική μυϊκή ατροφία (SMA)

ορισμός

Ο όρος μυϊκή ατροφία της σπονδυλικής στήλης (SMA) καλύπτει μια ομάδα ασθενειών που χαρακτηρίζονται από έναν μη φλεγμονώδη εκφυλισμό του 2ου κινητικού νευρώνα, ο οποίος εκδηλώνεται κλινικά ως μυϊκή ατροφία και αδυναμία. Γίνεται διάκριση μεταξύ κληρονομικών μορφών, που συνήθως εμφανίζονται σε μωρά και νήπια, και σε σποραδικές μορφές. Η ταξινόμηση της SMA δεν έχει ακόμη οριστικοποιηθεί, για παράδειγμα οι σποραδικές μορφές αποδίδονται στην ομάδα της αμυοτροφικής πλευρικής σκλήρυνσης (ALS) με βάση τα νευροπαθολογικά ευρήματα.

Τα κληρονομικά έντυπα ταξινομούνται σύμφωνα με τα ορόσημα στην ανάπτυξη κινητήρων που έχουν επιτευχθεί σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα, το οποίο δημιουργήθηκε και επεκτάθηκε από τη Διεθνή Συνεργασία SMA το 1991:

  • Τύπος 0: νεογνική μορφή
  • Τύπος Ι: βρεφική μυϊκή ατροφία της σπονδυλικής στήλης, Werdnig-Hoffmann
  • Τύπος II: ενδιάμεσος τύπος, σύνδρομο Dubowitz
  • Τύπος III: εγγύς νευρογενής αμυοτροφία, Kugelberg-Welander (SMA IIIa με ασθένεια πριν από την ηλικία των τριών και SMA IIIb με ασθένεια μετά την ηλικία των τριών)
  • Τύπος IV: έντυπο ενηλίκου

Οι σποραδικές μορφές περιλαμβάνουν:

  • προοδευτική μυϊκή ατροφία της σπονδυλικής στήλης, τύπου Vulpian-Bernhard, "σύνδρομο φλεβικού βραχίονα"
  • νεανική περιφερική μυϊκή ατροφία της σπονδυλικής στήλης, τύπου Hirayama
  • Περονικός τύπος με εκδήλωση στους μύες των κάτω ποδιών, "σύνδρομο flail leg"
  • προοδευτική παράλυση βολβών.

Οι μυϊκές ατροφίες της σπονδυλικής στήλης είναι επομένως μια κλινικά και γενετικά ετερογενής ομάδα ασθενειών. Οι βαθμοί σοβαρότητας διαφέρουν όχι μόνο μεταξύ ομάδων, αλλά και εντός μιας ομάδας. Οι μεταβάσεις μεταξύ των διαφόρων μορφών είναι ρευστές και περίπου το 25% των ασθενών δεν μπορεί να αποδοθεί σαφώς σε μια ομάδα. Οι κληρονομικές μορφές 0-IV συζητούνται παρακάτω. Τέλος, γίνεται μια σύντομη αναφορά σε ορισμένες σποραδικές μορφές.

Επιδημιολογία

Λόγω των διαφορετικών τύπων SMA και της ετερογένειας αυτής της ομάδας ασθενειών, οι πληροφορίες σχετικά με την επίπτωση ποικίλλουν. Σε μια μελέτη του Sugarman και των συναδέλφων του από το 2012, μια συχνότητα 1: 11.000 δίνεται με βάση γενετικές αναλύσεις πάνω από 70.000 δειγμάτων. Οι κληρονομικές μορφές είναι επομένως μία από τις πιο κοινές αυτοσωματικές υπολειπόμενες κληρονομικές ασθένειες μετά την κυστική ίνωση. Ωστόσο, το SMA συγκαταλέγεται μεταξύ των σπάνιων ασθενειών.

Λόγω του αυτοσωματικού υπολειπόμενου τρόπου κληρονομιάς, υπάρχουν κλινικά μη εμφανείς φορείς. Περίπου ένα στα 45 άτομα είναι ο φορέας της νόσου.

αιτίες

Η εγγύς μυϊκή ατροφία στην παιδική ηλικία κληρονομείται ως αυτοσωμικό υπολειπόμενο χαρακτηριστικό. Αυτό σημαίνει ότι οι ετερόζυγοι φορείς δεν μπορούν να διακριθούν από τα άτομα ελέγχου. Πάνω από το 95% των ασθενών με αυτοσωματική υπολειπόμενη SMA έχουν ομόζυγο διαγραφή im SMN1Γονίδιο (επιβίωση κινητικού νευρώνα 1) στο χρωμόσωμα 5q σε (5q σχετιζόμενο SMA). Μπορούν επίσης να συμβούν μεταλλάξεις στο γονίδιο. Αυτό οδηγεί σε απώλεια λειτουργίας του SMN1Γονίδιο, το αποτέλεσμα του οποίου είναι μειωμένη έκφραση της πρωτεΐνης SMN. Η πρωτεΐνη SMN εκφράζεται σε όλα τα κύτταρα, αλλά απαιτείται ιδιαίτερα στον νωτιαίο μυελό για την προστασία των κινητικών νευρώνων.

ο SMN1Το Gene έχει έναν παράλογο, σχεδόν πανομοιότυπο αντίγραφο, το SMN2- Σηκωθείτε. Σε αντίθεση με το SMN1-Ο Gen παράγει αυτό SMN-2Το γονίδιο είναι κατά κύριο λόγο μια συντομευμένη πρωτεΐνη SMN. στο SMN2Γονίδιο, μη φυσιολογικό μάτισμα μετά τη μεταγραφή του DNA μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό μίας συντομευμένης και χωρίς λειτουργική πρωτεΐνη στο SMA. Η σοβαρότητα του SMA σχετίζεται με το υπόλοιπο της λειτουργικής πρωτεΐνης SMN που μπορεί να περάσει μέσω του SMN2Το γονίδιο σχηματίζεται. Παιδιά με πολλά SMN2- Τα αντίγραφα συνήθως εμφανίζουν ήπιες φόρμες.

Το SMA θα μπορούσε επομένως να περιγραφεί επίσης ως νόσος ανεπάρκειας SMN. Μεταξύ άλλων, η πρωτεΐνη SMN είναι υπεύθυνη για τη μεταγραφική ρύθμιση και την αναγέννηση των τελομερών. Η ανεπάρκεια SMN οδηγεί σε ατέλειες ματίσματος, ειδικά στους κινητικούς νευρώνες.

Παθογένεση

Η διαγραφή ή μετάλλαξη στο SMN1Γονίδιο, υπάρχει μειωμένη έκφραση της πρωτεΐνης SMN και εκφυλισμός κινητικών νευρώνων στον νωτιαίο μυελό και στον εγκέφαλο στέλεχος. Οι κινητικοί νευρώνες, εξειδικευμένοι νευρώνες υπεύθυνοι για τις εθελοντικές κινήσεις των σκελετικών μυών, εκφυλίζονται. Υπάρχει μια συμμετρική συρρίκνωση του κινητικού πυρήνα ή των εμπρόσθιων κυττάρων κέρατος με αντιδραστικές γλοιακές αυξήσεις, ειδικά στην περιοχή των μυελών των μυελών και στην αυχενική και οσφυϊκή αίσθηση. Ακόμα και μακροσκοπικά, είναι αξιοσημείωτο ότι οι πρόσθιες ρίζες είναι λεπτότερες από το κανονικό και είναι αποχρωματισμένες γκρι. Ένας εκφυλισμός των μυελοθηκών και των αξονικών κυλίνδρων μπορεί να παρατηρηθεί μικροσκοπικά.

Στους προσβεβλημένους μύες, η νευρογενής ατροφία εμφανίζεται με ομοιόμορφη ατροφία των κινητικών μονάδων και των πυρήνων των περιφερειακών μυών. Μπορεί επίσης να εμφανιστούν μυϊκές αλλαγές που μοιάζουν με μυοπάθεια. Ανάλογα με τη σοβαρότητα, μπορούν επίσης να επηρεαστούν οι αναπνευστικοί μύες και οι μύες των βολβών, έτσι ώστε να επηρεαστούν ζωτικές λειτουργίες όπως η αναπνοή και η κατάποση. Αυτό προκαλεί τον θανατηφόρο χαρακτήρα της SMA.

Συμπτώματα

Κλινικά, η ομάδα SMA χαρακτηρίζεται από βραδεία πρόοδο, καθαρά κινητική, περιφερική παράλυση με μυϊκή ατροφία με τμηματική κατανομή και συστροφή. Η μυϊκή αδυναμία και η μυϊκή ατροφία είναι τα κύρια χαρακτηριστικά. Η μυϊκή αδυναμία είναι συνήθως συμμετρική και οι εγγύς μύες (μύες κοντά στον κορμό, π.χ. μυς ώμου, ισχίου και πλάτης), ειδικά τα άκρα, επηρεάζονται περισσότερο. Οι αξονικοί, μεσοπλεύριοι και βολβοί μύες επηρεάζονται επίσης. Η ευαισθησία, ο τροφισμός και η εκκένωση του εντέρου και της ουροδόχου κύστης παραμένουν ανενόχλητες. Ομοίως, το αισθητήριο και η γνώση δεν επηρεάζονται. Συχνά παρατηρείται ότι οι ασθενείς με SMA είναι διανοητικά άγρυπνοι και κοινωνικοί.

Οι επιμέρους υπο-μορφές παρουσιάζουν μια πολύ διαφορετική κλινική πορεία και επίσης ποικίλλουν σε σχέση με την πρόγνωσή τους. Οι βρεφικές κληρονομικές μορφές προχωρούν πιο γρήγορα. Αυτά έχουν επίσης τη χειρότερη πρόγνωση.

SMA τύπου 0

Σοβαρή αδυναμία και υπόταση ήδη εμφανίζονται στα νεογνά. Μειωμένες κινήσεις του εμβρύου καταγράφηκαν συχνά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μπορεί να υποτεθεί μια προγεννητική εμφάνιση της νόσου.

Κατά την κλινική εξέταση, τα μωρά παρουσιάζουν ευλεξία, διπληγία προσώπου, κολπικά ελαττώματα και συσπάσεις των αρθρώσεων. Η αναπνευστική ανεπάρκεια είναι έντονη νωρίς. Το προσδόκιμο ζωής μειώνεται σημαντικά · τα μωρά που επηρεάζονται συνήθως δεν ζουν περισσότερο από έξι μήνες.

SMA τύπου I.

Ασθενείς με SMA τύπου Ι, επίσης γνωστοί ως νόσος Werdnig-Hoffmann μετά το πρώτο άτομο που την περιέγραψε, αρρωσταίνουν μέσα στον πρώτο χρόνο της ζωής. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα συμπτώματα μπορεί επίσης να υπάρχουν κατά τη γέννηση. Η ασθένεια μπορεί να είναι η αιτία ενός "συνδρόμου δισκέτας".

Οι ασθενείς είναι αισθητοί εντός του πρώτου έτους της ζωής λόγω κακής κατανάλωσης αλκοόλ και διακοπής της κινητικής ανάπτυξης. Ξαπλώνετε αισθητά, τα δάχτυλα και τα δάχτυλα των ποδιών σας κινούνται ελαφρώς.

Συνήθως τα συμπτώματα εκδηλώνονται πρώτα στην περιοχή της πυελικής ζώνης. Η παράλυση εξαπλώνεται έπειτα σε ολόκληρο το άκρο και τους μυς του κορμού. Αργότερα, οι μύες του προσώπου και της κατάποσης επηρεάζονται επίσης. Λόγω της διμερούς παράλυσης του προσώπου, το πρόσωπο των ασθενών με βρεφική SMA εμφανίζεται χωρίς έκφραση, μόνο η κίνηση των ματιών διατηρείται πλήρως. Το κεφάλι δεν μπορεί να κρατηθεί. Οι μύες των άκρων είναι υποτονικοί και τα αντανακλαστικά απουσιάζουν. Η μυϊκή ατροφία οδηγεί σε αρμονικές ευθυγραμμίσεις με δευτερογενείς συστολές.

Η αναπνοή τονίζεται στην κοιλιά. Η πάρεση των μεσοπλεύρων μυών οδηγεί σε ατελεκτασία, η οποία ευνοεί την εμφάνιση πνευμονίας. Πάνω από το 60% των παιδιών αναπτύσσουν πνευμονία εντός του πρώτου ή του δεύτερου έτους της ζωής τους. Επιζούν μόνο το έκτο έτος της ζωής σε εξαιρετικές περιπτώσεις.

SMA τύπου II

Τα παιδιά με SMA τύπου II μπορούν να κάθονται χωρίς βοήθεια κατά τη διάρκεια της ανάπτυξής τους, αλλά δεν μπορούν να περπατήσουν χωρίς βοήθεια. Στον ενδιάμεσο τύπο, η ασθένεια εκδηλώνεται στα πρώτα χρόνια της ζωής, ξεκινώντας από την πυελική ζώνη. Η μυϊκή αδυναμία είναι πιο έντονη στα πόδια παρά στα χέρια. Κατά τη νευρολογική εξέταση, οι ασθενείς εμφανίζουν υπόταση και αίσθηση ευεξίας.

Πολλές συννοσηρότητες σε αυτήν την ομάδα ασθενών οφείλονται σε ορθοπεδικές επιπλοκές στην ανάπτυξη των οστών και των αρθρώσεων. Μπορεί να εμφανιστεί προοδευτική σκολίωση, δυσκαμψία των αρθρώσεων και αγκύλωση της κάτω γνάθου. Ο συνδυασμός της σκολίωσης και της αδυναμίας των μεσοπλεύρων μυών μπορεί να οδηγήσει σε περιοριστική πνευμονοπάθεια που οφείλεται στην εξασθενημένη ανάπτυξη των πνευμόνων. Η γνώση του ασθενούς δεν επηρεάζεται.

SMA τύπου III

Στην περίπτωση της εγγύς, νευρογενούς αμυοτροφίας, γνωστής και ως νόσου Kugelberg-Welander μετά από εκείνους που την περιέγραψαν για πρώτη φορά, η ηλικία έναρξης κυμαίνεται μεταξύ δύο και 17 ετών και κατά μέσο όρο εννέα χρόνια. Ανάλογα με την ηλικία κατά την εκδήλωση της νόσου, γίνεται διάκριση μεταξύ δύο μορφών:

  • SMA IIIa: έναρξη της νόσου πριν από την ηλικία των τριών
  • SMA IIIb: έναρξη της νόσου μετά το τρίτο έτος της ζωής.

Αρχικά, τα παιδιά εμφανίζουν φυσιολογική ανάπτυξη του κινητήρα. Η ασθένεια εκδηλώνεται στην αρχή με εγγύς αδυναμία στα πόδια, είναι δύσκολο να ανεβείτε σκάλες. Καθώς η ασθένεια εξελίσσεται, τα παιδιά πέφτουν συχνότερα και είναι δύσκολο για αυτά να σηκωθούν αργότερα. Το βάδισμα είναι βαρετό και εμφανίζεται οσφυϊκή υπερφόρτωση. Αρκετά χρόνια μετά την έναρξη της νόσου, υπάρχει μια αδυναμία στο Mm. deltoideus, sternocleidomastoideus και αργότερα επίσης στα χέρια και τα χέρια. Μπορεί να εμφανιστεί ένας λεπτός τρόμος των τεντωμένων δακτύλων. Η γλώσσα και οι μαστιχικοί μύες συνήθως δεν επηρεάζονται. Η γνώση είναι αμετάβλητη.

Το μάθημα αλλάζει. Μεταξύ των φάσεων της εξέλιξης της νόσου υπάρχουν σταθερές φάσεις στις οποίες η ασθένεια δεν εξελίσσεται περαιτέρω. Αυτές οι φάσεις μπορεί μερικές φορές να διαρκέσουν χρόνια. Εάν δεν υπάρχει παρέμβαση, η διάρκεια ζωής μειώνεται σε διάφορους βαθμούς. Δεδομένου ότι αυτή η μορφή SMA εξελίσσεται μόνο αργά, το προσδόκιμο ζωής με θεραπεία είναι συνήθως φυσιολογικό.

SMA τύπου IV

Αυτή η φόρμα δεν εκδηλώνεται μέχρι την ενηλικίωση. Τα πρώτα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως μετά την ηλικία των 30 ετών. Μια διάγνωση ηλικίας 18 έως 30 ετών είναι πολύ σπάνια. Το SMA τύπου IV είναι πολύ πιο σπάνιο από τις άλλες μορφές (<5% όλων των περιπτώσεων SMA).

Η ασθένεια ξεκινά ύπουλα και προχωρά αργά. Οι μύες των βολβών και οι αναπνευστικοί μύες επηρεάζονται σπάνια.

Διαφορικές διαγνώσεις σε SMA

Οι διαφορικές διαγνώσεις στις κληρονομικές μορφές της SMA περιλαμβάνουν συγγενείς μυοπάθειες, βρεφική εγκεφαλική παράλυση και μυϊκές δυστροφίες. Η νεανική πρωτογενής πλευρική σκλήρυνση καθώς και το σύνδρομο Jankovic-Rivera και η κληρονομική σπαστική παράλυση μπορούν επίσης να θεωρηθούν ως διαφορικές διαγνώσεις.

Στις σποραδικές μορφές, το ALS είναι μια πιθανή διαφορική διάγνωση.

Διάγνωση

Μέχρι στιγμής δεν υπάρχει καμία γερμανική κατευθυντήρια γραμμή για τη διάγνωση και τη θεραπεία της SMA, μία προγραμματίζεται για το 2021. Διεθνώς, μια δήλωση συναίνεσης από τον Wang και τους συναδέλφους του από το 2007 και η διμερής ενημέρωσή της από το 2018 (Mercuri et al. Και Finkel et al. ) Προσανατολισμός.

Το ιστορικό και η κλινική εξέταση οδηγούν σε υποψίες για SMA. Σε αυτήν την περίπτωση, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί γενετική εξέταση.

Γενετική δοκιμή

Στην περίπτωση κληρονομικών μορφών, η διάγνωση γίνεται μέσω της μοριακής γενετικής ανάλυσης του SMN1- Τζεν πόζα. Ένα γενετικό τεστ είναι πολύ αξιόπιστο για τη διάγνωση και με τυπικά κλινικά συμπτώματα και θετικό γενετικό τεστ, δεν απαιτείται βιοψία μυών. Το χρυσό πρότυπο είναι μια ποσοτική ανάλυση του SMN1 και SMN2 η οποία θα πρέπει να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας την τεχνολογία MLPA (Multiplex Ligation-Dependent Probe Amplification), ποσοτική PCR (qPCR) ή Next Generation Sequencing (NGS).

Εάν η δοκιμή δείξει ότι και τα δύο αντίγραφα του SMN1Το γονίδιο έχει μια διαγραφή ή μετάλλαξη, γίνεται η διάγνωση 5q που σχετίζεται με SMA. Επιπλέον, ο αριθμός των SMN2- Τα αντίγραφα πρέπει να προσδιοριστούν καθώς πρόκειται για προγνωστικό παράγοντα. Είναι μόνο ένα από τα SMN1-Τα γενικά ελαττώματα, αλλά τα συμπτώματα εξακολουθούν να είναι ύποπτα για μια SMA, έτσι θα έπρεπε SMN1Η αλληλουχία γονιδίων γίνεται για να αναζητηθούν λεπτές μεταλλάξεις στο γονίδιο. Εάν αυτό το τεστ είναι θετικό, επιβεβαιώνεται η ύποπτη διάγνωση SMA 5q. Είναι και τα δύο αντίγραφα του SMN1 παρούσα και όχι ελαττωματική, η κληρονομική SMA είναι πολύ απίθανη.

Η γενετική συμβουλευτική και η ψυχολογική υποστήριξη θα πρέπει να προσφέρονται εάν το αποτέλεσμα του τεστ είναι θετικό.

Περαιτέρω έρευνες

Περαιτέρω εξετάσεις που μπορεί να απαιτούνται περιλαμβάνουν βιοψίες μυών, ηλεκτρομυογραφία (EMG) και προσδιορισμό της κρεατινικής κινάσης (CK) στον ορό.

Η ηλεκτρομυογραφία (EMG) μπορεί να ανιχνεύσει παθολογική αυθόρμητη δραστηριότητα, τεράστια δυναμικά και μειωμένο αριθμό νευρώνων.

θεραπεία

Δεδομένου ότι το SMA επηρεάζει διαφορετικά συστήματα οργάνων, συνιστάται μια διεπιστημονική προσέγγιση. Ο Mercuri και οι συνάδελφοί του συνιστούν να συντονίζεται η διεπιστημονική ομάδα από έναν από τους γιατρούς της ομάδας, κατά προτίμηση από έναν νευρολόγο ή έναν νευροπαιδιατρικό. Τόσο τα υποστηρικτικά μέτρα όσο και η φαρμακευτική θεραπεία παίζουν ρόλο στη θεραπεία.

Ιατρική θεραπεία

Nusinersen

Το αντιπληροφοριακό ολιγονουκλεοτίδιο Nusinersen (Spinraza®) είναι διαθέσιμο στην ευρωπαϊκή αγορά από το 2017. Ο Nusinersen μπορεί να το κάνει αυτό SMN2Γονίδιο, το οποίο δημιουργεί επαρκείς ποσότητες πλήρους μήκους πρωτεΐνης SMN. Αυτό βελτιώνει την νευρική επιβίωση. Με το Nusinersen υπάρχει βελτίωση της λειτουργίας των μυών, η οποία δεν παρατηρείται στη φυσική πορεία της νόσου.

Το Nusinersen χορηγείται ενδορραχιαίως χρησιμοποιώντας οσφυϊκή παρακέντηση απευθείας στο χώρο υγρού του νωτιαίου σωλήνα. Συνιστάται δόση 12 mg (5 ml) ανά εφαρμογή. Η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει όσο το δυνατόν νωρίτερα.Ξεκινήστε με μια φάση φόρτωσης τεσσάρων δόσεων τις ημέρες 0, 14, 28 και 63. Οι δόσεις συντήρησης δίνονται κάθε τέσσερις μήνες. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι πονοκέφαλος και πόνος στην πλάτη και ο εμετός είναι συχνός.

Τα πρώτα μακροπρόθεσμα δεδομένα είναι επίσης πολλά υποσχόμενα. Τα δεδομένα από τη μελέτη NUTURE δείχνουν ότι όλα τα παιδιά που έλαβαν θεραπεία με Spinraza στο προκλινικό στάδιο ήταν ακόμα ζωντανά μετά από 4,8 χρόνια. Οι ασθενείς μπόρεσαν να διατηρήσουν ή ακόμα και να βελτιώσουν την κατάσταση των κινητικών τους δεξιοτήτων. 92% των ασθενών μπορούν να περπατήσουν με υποστήριξη.

Ριστιπλάμ

Το Risdiplam έχει εγκριθεί στις ΗΠΑ από το 2020. Το φάρμακο λειτουργεί με παρόμοιο τρόπο με το Nusinersen, αλλά έχει το πλεονέκτημα ότι μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα. Μια παρακέντηση CSF, πιθανώς σε συνδυασμό με καταστολή και με αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης, απαλλάσσεται από τον ασθενή.

Ζολγκένσμα

Το Zolgensma είναι διαθέσιμο στην Ευρώπη από το 2020. Περιέχει το δραστικό συστατικό Onasemnogen-Abeparvovec και είναι μια γονιδιακή θεραπεία για τη θεραπεία ασθενών με SMA που σχετίζεται με 5q με διαλληλική μετάλλαξη SMN1Γονίδιο και κλινικά διαγνωσμένος SMA τύπου Ι. Το φάρμακο ενδείκνυται επίσης σε ασθενείς με SMA που σχετίζεται με 5q με διαλληλική μετάλλαξη SMN1Gene και έως τρία αντίγραφα του SMN2-Γεν.

Είναι ένα διάλυμα έγχυσης γονιδιώματος φορέα που σχηματίζεται σε ανθρώπινα εμβρυϊκά νεφρικά κύτταρα με τεχνολογία ανασυνδυασμένου DNA και το οποίο εκφράζει την ανθρώπινη πρωτεΐνη SMN. Το Zolgensma δημιουργεί ένα νέο αντίγραφο του SMN- Πηγαίνει στους κινητικούς νευρώνες, έτσι ώστε να αρκεί μία εφάπαξ δόση.

Περαιτέρω φαρμακευτική θεραπεία

Ορισμένες μελέτες δείχνουν θετικά αποτελέσματα στη μυϊκή δύναμη όταν χρησιμοποιείτε σαλβουταμόλη, η οποία είναι πραγματικά γνωστή από τη θεραπεία του άσθματος. Εκκρεμεί ακόμη οριστική απόδειξη. Ωστόσο, το φάρμακο συνταγογραφείται περιστασιακά για καθιστικούς και περιπατητικούς ασθενείς.

Διάφορα φάρμακα μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν για την ανακούφιση των συμπτωμάτων, όπως βιταμίνη D, ασβέστιο, διφωσφονικά, φάρμακα κατά της παλινδρόμησης και αντιβιοτικά.

Κλινική διαχείριση

Με το Nusinersen και το Zolgensma φαίνεται να είναι δυνατή η αιτιώδης θεραπεία του SMA που σχετίζεται με 5q. Από καιρούς που η γονιδιακή θεραπεία δεν ήταν ακόμη δυνατή, υπάρχουν πολλές προσεγγίσεις στην κλινική αντιμετώπιση ασθενών με SMA. Η δημοσίευση ενός εγγράφου σχετικά με τα πρότυπα θεραπείας από τον Wang και τους συναδέλφους του από το 2007, το οποίο η ομάδα μελέτης SMA επεκτάθηκε σε δύο δημοσιεύσεις το 2018, συνέβαλε επίσης σημαντικά. Τα τελευταία χρόνια υπήρξε σημαντική βελτίωση στην κλινική διαχείριση αναπνευστικών, διατροφικών, ορθοπεδικών, συναισθηματικών και κοινωνικών προβλημάτων σε ασθενείς με SMA.

Αναπνευστικά προβλήματα

Τα αναπνευστικά προβλήματα εμφανίζονται τόσο σε καθιστικούς όσο και σε μη καθιστικούς ασθενείς. Τα αναπνευστικά συμπτώματα είναι λιγότερο συχνά σε περιπατητικούς ασθενείς.

Η κύρια αιτία θανάτου σε SMA τύπους I και II είναι η αναπνευστική ανεπάρκεια. Είναι σημαντικό, από τη στιγμή της διάγνωσης, να ζητηθεί η γνώμη ενός πνευμονολόγου ο οποίος έχει εμπειρία στη διαχείριση παιδιατρικών νευρομυϊκών ασθενών επειδή οι αναπνευστικοί μύες, με εξαίρεση το διάφραγμα, επηρεάζονται αρκετά νωρίς κατά τη διάρκεια της νόσου.

Σε ασθενείς με SMA τύπου Ι, πρέπει να προσφέρεται μη επεμβατική αναπνευστική υποστήριξη σε πρώιμο στάδιο. Οι ασθενείς συχνά έχουν επίσης ασθενή βήχα, έτσι ώστε να ευνοείται η συσσώρευση βλέννας και η εμφάνιση λοιμώξεων. Λόγω του κινδύνου πνευμονίας και σχετικών επιπλοκών, τα αντιβιοτικά πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς κατά τη διάρκεια οξέων συμπτωμάτων. Ο στόχος σε αυτούς τους ασθενείς είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής, όχι απαραίτητα η παράταση της ζωής.

Για την προστασία όλων των ασθενών με SMA, συνιστώνται ετησίως ο εμβολιασμός της γρίπης και ο εμβολιασμός κατά των πνευμονιόκοκκων.

Γαστρεντερική οδός και διατροφή

Οι γαστρεντερικές επιπλοκές είναι συχνές σε ασθενείς με SMA. Μέχρι στιγμής δεν είναι σαφές εάν αυτό οφείλεται στα συμπτώματα ακινησίας και ανεπάρκειας ή εάν η γαστρεντερική κινητικότητα είναι κυρίως διαταραγμένη.

Προκειμένου να αποφευχθεί η αναρρόφηση παρουσία δυσφαγίας, συνιστάται να αλλάξετε τη συνέπεια της τροφής. Θα πρέπει να δοθεί παχύρευστο υγρό φαγητό. Σε παιδιά με SMA τύπου Ι, μια πρώιμη γαστροτομία για την εισαγωγή σωλήνα PEG και, στην περίπτωση γαστρεντερικής παλινδρόμησης, συνιστάται λαπαροσκοπική Nopen Fundoplication για διασφάλιση επαρκούς διατροφής και πρόληψη πνευμονίας από αναρρόφηση.

Πρέπει να διατηρείται επαρκής διατροφή σε ασθενείς με SMA τύπου II και σε ενήλικες ασθενείς για να αποφεύγεται ο υποσιτισμός. Αυτό θα επιδεινώσει την ήδη υπάρχουσα μυϊκή ατροφία. Στα παιδιά, η ανάπτυξη και η αύξηση βάρους πρέπει να παρακολουθούνται. Στην περίπτωση των μη περιπατητικών ασθενών, ωστόσο, θα πρέπει επίσης να ληφθεί μέριμνα ώστε να διασφαλιστεί ότι η παροχή ενέργειας δεν είναι πολύ υψηλή, καθώς υπάρχει κίνδυνος παχυσαρκίας.

Με την αύξηση της ηλικίας υπάρχει κίνδυνος μειωμένης ανοργανοποίησης των οστών, έτσι ώστε να εξασφαλίζεται επαρκής παροχή βιταμίνης D και ασβεστίου. Συνιστάται ετήσιος έλεγχος της οστικής πυκνότητας.

Ορθοπεδικές και μυοσκελετικές επιπλοκές

Η μυϊκή αδυναμία και η περιορισμένη κινητικότητα προδιαθέτουν ασθενείς με SMA σε πολλά μυοσκελετικά προβλήματα. Η φυσιοθεραπεία πρέπει να χρησιμοποιείται για τη διατήρηση της ευελιξίας και την αποφυγή δύσκαμπτων αρθρώσεων.

Η σκολίωση μπορεί να εμφανιστεί στη σπονδυλική στήλη. Αυτό συμβαίνει σε όλους σχεδόν τους μη περιπατητικούς ασθενείς. Η γωνία Cobb πρέπει να προσδιορίζεται χρησιμοποιώντας ακτίνες Χ της σπονδυλικής στήλης. Εάν αυτό είναι κάτω από 15-20 °, υποδεικνύεται περαιτέρω παρατήρηση. Εάν η γωνία Cobb είναι μεγαλύτερη από 15-20 °, θα πρέπει να χρησιμοποιείται κορσέ και ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται περαιτέρω. Εάν η γωνία Cobb είναι μεγαλύτερη από 50 °, η χειρουργική επέμβαση της σπονδυλικής στήλης πρέπει να συζητηθεί σε μια διεπιστημονική ομάδα. Η χειρουργική επέμβαση φιλική προς την ανάπτυξη πρέπει να εξετάζεται σε παιδιά με ατελή ανάπτυξη, ενώ η σπονδυλική σύντηξη θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε ενήλικες ασθενείς.

Περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη θεραπεία μπορούν να βρεθούν στις οδηγίες για τα διεθνή πρότυπα θεραπείας για τη μυϊκή ατροφία της σπονδυλικής στήλης της Γερμανικής Εταιρείας για Μυϊκές Παθήσεις π.χ. (DGM) και τις δημοσιεύσεις των Wang et al. , Mercuri et al. και Finkel et al. αναφέρομαι σε.

πρόβλεψη

SMA τύπου 0

Τα περισσότερα από τα μωρά που επηρεάζονται δεν ζουν περισσότερο από έξι μήνες.

SMA τύπου I.

Τα παιδιά συνήθως αναπτύσσουν πνευμονία εντός του πρώτου ή του δεύτερου έτους της ζωής τους. Μπορεί επίσης να συμβεί αναπνευστική ανεπάρκεια. Η πλειονότητα των ασθενών πεθαίνει πριν από την ηλικία των δύο.

SMA τύπου II

Το προσδόκιμο ζωής των ασθενών είναι άνω των δύο ετών.

SMA τύπου III

Εάν δεν υπάρχει παρέμβαση, η διάρκεια ζωής μειώνεται σε διάφορους βαθμούς. Δεδομένου ότι αυτή η μορφή SMA εξελίσσεται μόνο αργά, το προσδόκιμο ζωής υπό θεραπεία είναι συνήθως φυσιολογικό.

SMA τύπου IV

Το προσδόκιμο ζωής του ασθενούς δεν επηρεάζεται λόγω της καθυστερημένης εκδήλωσης και της αργής εξέλιξης.

Συμβουλές

Ηθικές πτυχές

Από τη στιγμή της διάγνωσης, η ιατρική ομάδα θα πρέπει να συζητήσει όλες τις επιλογές για φροντίδα και θεραπεία, μαζί με τα αντίστοιχα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματά τους. Στην περίπτωση των παιδιών, οι συζητήσεις πρέπει να διεξάγονται ανάλογα με τους γονείς ή τους φροντιστές και τα παιδιά πρέπει να περιλαμβάνονται στις συζητήσεις ανάλογα με την ηλικία τους. Πρέπει να είναι σαφές στον ασθενή ή στους συγγενείς του ανά πάσα στιγμή ότι μπορούν να αποσυρθούν από μια απόφαση που έχει ληφθεί ανά πάσα στιγμή.

Συγκεκριμένα, οι ερωτήσεις σχετικά με τα μέτρα που πρέπει να ληφθούν σε περίπτωση απειλητικής για τη ζωή έκτακτης ανάγκης είναι ένα εξαιρετικά ευαίσθητο θέμα και δεν είναι εύκολο να απαντηθούν. Η διατήρηση καλής ποιότητας ζωής είναι κορυφαία προτεραιότητα για ασθενείς με SMA. Νευρομυϊκά κέντρα με εξειδικευμένες ομάδες, οργανώσεις ασθενών και διάφορες πρωτοβουλίες, όπως η πρωτοβουλία SMA της ΓΔ, υποστηρίζουν ασθενείς και τις οικογένειές τους.

Άλλες μυϊκές ατροφίες της σπονδυλικής στήλης

Νόσος Vulpian Bernhard

Η νόσος Vulpian-Bernhard, επίσης γνωστή ως ο τύπος της ωμοπλάτης, θεωρείται ως μια πιο καλοήθης μορφή ALS. Ο όρος «σύνδρομο flail arm» χρησιμοποιείται επίσης στα Αγγλικά. Όσον αφορά τα συμπτώματα, το σύνδρομο είναι πολύ χαρακτηριστικό. Η αρχή είναι ασύμμετρη στα εγγύς άνω άκρα και απλώνεται κατά μήκος της πορείας και στα δύο άνω άκρα. Τέλος, υπάρχει πλήρης αντανακλαστική περιφερειακή παραβολή των βραχιόνων. Αργότερα, οι μύες των ποδιών και οι μύες των βολβών επηρεάζονται επίσης.

Κατά μέσο όρο, το προσδόκιμο ζωής είναι δέκα χρόνια, αλλά έχουν επίσης παρατηρηθεί σημαντικά ταχύτερα μαθήματα. Οι άνδρες επηρεάζονται σημαντικά πιο συχνά από τις γυναίκες.

Νεανική περιφερική μυϊκή ατροφία της σπονδυλικής στήλης (τύπος Hirayama)

Αυτή η ασθένεια ξεκινά συνήθως τη δεύτερη δεκαετία της ζωής. Η νεανική περιφερική μυϊκή ατροφία της σπονδυλικής στήλης έχει περιγραφεί συχνά στην Ιαπωνία και τη Σρι Λάνκα. Το σύμπτωμα αναπτύσσεται αργά ασύμμετρη μυϊκή ατροφία των άπω άνω άκρων. Εάν η ασθένεια εξελίσσεται για περίοδο δύο έως τεσσάρων ετών, είναι αυτοπεριοριζόμενη και μπορεί ακόμη και να υπάρξει βελτίωση. Η αιτία της νόσου δεν είναι ακόμη σαφής.

Περονικός τύπος νόσου κινητικού νευρώνα

Στα Αγγλικά, ο περιτοναϊκός τύπος της νόσου των κινητικών νευρώνων είναι επίσης γνωστός ως «σύνδρομο flail leg». Η ασθένεια είναι πιο σπάνια από τη νόσο Vulpian-Bernhard. Η ασθένεια μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε ηλικία και αρχικά είναι ασύμμετρη και επηρεάζει κυρίως τους μύες των κάτω άκρων. Αργότερα, επηρεάζονται επίσης οι μύες των χεριών, των αντιβράχιων, των μηρών και του κορμού και, τέλος, των μυών των βολβών. Αυτή η ασθένεια είναι επίσης μια παραλλαγή του ALS.