Ενημερώθηκαν οι οδηγίες S1 για τα αποστήματα του εγκεφάλου

Το απόστημα του εγκεφάλου είναι μια τοπική λοίμωξη του εγκεφαλικού ιστού και συνήθως προκαλείται από αιματογενή εξάπλωση μικροβίων ή ως αποτέλεσμα γειτονικών διεργασιών. Τα παθογόνα μπορούν επίσης να εισέλθουν στον εγκέφαλο μέσω τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης ή νευροχειρουργικών επεμβάσεων.

Το πιο κοινό κλινικό σύμπτωμα είναι πονοκέφαλος. Η κλασική τριάδα κεφαλαλγίας, πυρετού και εστιακού νευρολογικού ελλείμματος εμφανίζεται μόνο σε περίπου 20% των ασθενών. Η διαγνωστική επεξεργασία και θεραπεία του εγκεφαλικού αποστήματος παρουσιάζονται στην ενημερωμένη οδηγία S1 [1].

Αλλαγές στις ενημερωμένες οδηγίες για τα αποστήματα του εγκεφάλου

Υπό την ηγεσία του καθηγητή Dr. Roland Nau, Geriatric Center, Evangelical Hospital Göttingen-Weende, and Institute for Neuropathology, Georg-August University Göttingen, η οδηγία αναθεωρήθηκε. Υπάρχουν κυρίως νέα σχετικά με τη θεραπεία με αντιβιοτικά.

Πιο συχνές εμφανίσεις αποστημάτων του εγκεφάλου;

Συνολικά, η συχνότητα εμφάνισης εγκεφαλικών αποστημάτων στις ανεπτυγμένες χώρες είναι χαμηλή. Σύμφωνα με την οδηγία, για παράδειγμα, παρατηρήθηκε αύξηση στη συχνότητα στη Δανία. Εκεί η επίπτωση αυξήθηκε από 0,60 / 100.000 άτομα-έτη στην περίοδο 1982-1988 σε 0,90 / 100.000 άτομα-έτη μεταξύ 2010 και 2016.

Βανκομυκίνη

Η κατευθυντήρια γραμμή συνιστά μια ατομική προσαρμογή της δόσης για θεραπεία με βανκομυκίνη. Τα αποτελέσματα διαφόρων μελετών δείχνουν ότι η χρήση ειδικών προγραμμάτων με τη βοήθεια υπολογιστή για τον υπολογισμό της φαρμακοκινητικής του δραστικού συστατικού ή μιας συνεχούς έγχυσης βανκομυκίνης μπορεί να είναι χρήσιμη για τη βελτιστοποίηση της συγκέντρωσης του δραστικού συστατικού στα κεντρικά νευρικά διαμερίσματα. Επιπλέον, η νεφροτοξικότητα μπορεί να ελαχιστοποιηθεί, σύμφωνα με τους συγγραφείς.

Λινζολίδη

Υπάρχουν επίσης νέα δεδομένα σχετικά με το linezolid. Σε δόση 600 mg δύο φορές την ημέρα, το αντιβιοτικό έδειξε καλή αποτελεσματικότητα στα εγκεφαλικά αποστήματα που προκαλούνται από σταφυλόκοκκους και νοκαρδία. Αυτό αποδείχθηκε τόσο από τα φαρμακοκινητικά δεδομένα όσο και από τις αναφορές περιπτώσεων.

Μακρά αντιβιοτικά για Nocardia και Aspergillus

Σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή, Nocardia spp. προκαλούν εγκεφαλικά αποστήματα συνήθως πολλαπλά, δηλ. σε αρκετές τοποθεσίες και περιπλέκουν τη θεραπεία με αυξανόμενη συχνότητα. Απαιτείται μακροχρόνια αντιβιοτική θεραπεία (≥ 1 έτος). Σε μια μελέτη, η κοτριμοξαζόλη και η λινεζολίδη έδειξαν καλά αποτελέσματα.

Ακόμα και στα αποστήματα του εγκεφάλου που προκαλούνται από το Aspergillus spp. Απαιτείται μακροχρόνια αντιμικροβιακή θεραπεία με βορικοναζόλη.

Σημαντικές συστάσεις της κατευθυντήριας γραμμής

Εκτός από τις καινοτομίες, η οδηγία συνοψίζει τις πιο σημαντικές συστάσεις που σχετίζονται με τη διάγνωση και τη θεραπεία των εγκεφαλικών αποστημάτων. Μερικές από αυτές τις συστάσεις παρατίθενται παρακάτω ως παραδείγματα.

Διαγνωστικά απεικόνισης

Στην οξεία διάγνωση, συνήθως γίνεται κρανιακό CT (cCT). Το cMRI έχει καλύτερη ευαισθησία και επομένως είναι διαγνωστικά καθοριστικό. Η κατευθυντήρια γραμμή συνιστά στάθμιση T1 με και χωρίς παράγοντα αντίθεσης, στάθμιση T2 ή FLAIR και στάθμιση διάχυσης ως το τυπικό πρόγραμμα MR.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι τόσο σε cCT όσο και σε cMRT νεκρωτικά εγκεφαλιτίδια (εγκεφαλική τοξοπλάσμωση), κοκκιώματα με νεκρώσεις περιβλήματος (φυματίωση) ή κεντρικοί νεκρωτικοί όγκοι μπορεί να εκληφθούν ως πυώδες απόστημα εγκεφάλου.

Ανίχνευση παθογόνων

Προκειμένου να προσδιοριστεί το υπεύθυνο παθογόνο, η οδηγία συνιστά καλλιέργειες αίματος και εξέταση του περιεχομένου αποστήματος. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με στερεοτακτική ή με υπερηχογραφική παρακέντηση, αποχέτευση ή εκτομή αποστήματος. Η ευαισθησία της ταυτοποίησης παθογόνων μπορεί να βελτιωθεί σε μελέτες που χρησιμοποιούν μοριακές βιολογικές μεθόδους.

Επιπλέον, οι συγγραφείς θεωρούν ότι είναι απαραίτητη μια πολιτισμική και μοριακή βιολογική διαφοροποίηση των παθογόνων, δεδομένου ότι δεν είναι ασυνήθιστο να είναι η βάση μιας πολυμικροβιακής αιτίας.

Οσφυϊκή παρακέντηση για ανίχνευση παθογόνων;

Η ογκώδης παρακέντηση δείχνει ευαισθησία μόνο 25% στην ανίχνευση παθογόνων. Επιπλέον, η οσφυϊκή παρακέντηση για εξαγωγή CSF αντενδείκνυται σε αποστήματα που καταλαμβάνουν χώρο, καθώς υπάρχει κίνδυνος διασταυρούμενης ή / και φυτικής κήλης / παρεγκεφαλίδας κήλης. Η οσφυϊκή παρακέντηση θα μπορούσε επίσης να προκαλέσει ρήξη αποστήματος στον υποαραχνοειδή χώρο ή στις κοιλίες.

Εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία

Συνδυάζεται συνήθως μια συνδυασμένη χειρουργική και αντιβιοτική θεραπεία. Σύμφωνα με την κατευθυντήρια γραμμή, μόνο η θεραπεία με αντιβιοτικά μπορεί να δικαιολογηθεί μόνο εάν υπάρχουν μικρά αποστήματα με διάμετρο ≤ 2,5 cm ή εάν δεν εμφανιστούν δομές δακτυλίου μετά τη χορήγηση του μέσου αντίθεσης.

Στην επιλογή της εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας, η κατευθυντήρια γραμμή διαφοροποιεί μεταξύ ενδοκρανιακών αποστημάτων που αποκτήθηκαν εκτός και εντός του νοσοκομείου.

Τα ενδοκρανιακά αποστήματα που αποκτήθηκαν εκτός του νοσοκομείου πρέπει να αντιμετωπίζονται ως εξής έως ότου ανιχνευθεί το παθογόνο:

  • Ομάδα 3α κεφαλοσπορίνη (κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη) σε υψηλές δόσεις συν μετρονιδαζόλη
  • Εάν υπάρχει υποψία ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη (οξακιλλίνη) Staphylococcus aureus (MRSA), θα πρέπει να προστεθεί βανκομυκίνη.

Στην περίπτωση ενδοκρανιακών αποστημάτων που αποκτήθηκαν στο νοσοκομείο, μετεγχειρητικά ή μετατραυματικά, η κατευθυντήρια γραμμή για την εμπειρική θεραπεία συνιστά μεροπενέμη συν βανκομυκίνη (εναλλακτικά μια ομάδα κεφαλοσπορίνης 3α [κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη] συν μετρονιδαζόλη συν βανκομυκίνη). Επιπλέον, πρέπει να ληφθεί υπόψη η κατάσταση αντίστασης του αντίστοιχου νοσοκομείου.

Ελέγξτε τα επίπεδα βανκομυκίνης

Στην περίπτωση αποστημάτων του εγκεφάλου που προκαλούνται από MRSA, η κατευθυντήρια γραμμή παραθέτει μια μελέτη που προτείνει ένα επίπεδο βανκομυκίνης μεταξύ 15 και 20 mg / l. Ο προσδιορισμός της ιδανικής δόσης με τη βοήθεια ενός προγράμματος προσομοίωσης υπολογιστή αναφέρθηκε ήδη στις καινοτομίες.

Εμπειρική θεραπεία σε ασθενείς με HIV και μετά από μεταμοσχεύσεις

Επειδή οι ασθενείς με HIV έχουν υψηλό κίνδυνο μόλυνσης από εγκεφαλικό τοξόπλασμα, η εμπειρική θεραπεία θα πρέπει να συμπληρώνεται με πυριμεθαμίνη και σουλφαδιαζίνη ή πυριμεθαμίνη και κλινδαμυκίνη ή κοτριμοξαζόλη σε αυτούς τους ασθενείς.

Οι ασθενείς μετά από μεταμόσχευση μυελού οργάνων και οστών θα πρέπει επίσης να λαμβάνουν βορικοναζόλη και κοτριμοξαζόλη σε εμπειρική θεραπεία.

Επιπλέον κορτικοστεροειδή;

Η επικουρική χορήγηση κορτικοστεροειδών μπορεί να μειώσει τη συγκέντρωση των αντιβιοτικών στο απόστημα. Σύμφωνα με την οδηγία, η κλινική σημασία αυτής της επίδρασης είναι ασαφής. Η κατευθυντήρια γραμμή παρέχει μια σύσταση για την επικουρική χρήση κορτικοστεροειδών για 5-8 ημέρες παρουσία συμπτωματικού έντονου περιφερικού οιδήματος ή σε περίπτωση επικείμενης κήλης. Συνιστάται επίσης για πολλαπλά αποστήματα με σημαντικό περιφερικό οίδημα, εάν όχι όλα αυτά τα αποστήματα μπορούν να αντιμετωπιστούν χειρουργικά. Ως τρίτη ένδειξη, η κατευθυντήρια γραμμή ορίζει τη θέση του αποστήματος σε περιοχές του εγκεφάλου που έχουν μια ιδιαίτερη τάση για οίδημα ή όταν υπάρχει κίνδυνος αποφρακτικού υδροκεφαλίου.

Προφυλακτική χορήγηση αντιεπιληπτικών φαρμάκων

Στο 20-70% των περιπτώσεων, τα αποστήματα του εγκεφάλου συνοδεύονται από επιληπτικές κρίσεις. Ωστόσο, δεδομένου ότι δεν υπάρχουν ενδείξεις για τη χορήγηση αντιεπιληπτικών φαρμάκων, η οδηγία δεν συνιστά προφυλακτική χορήγηση.