Νέες δηλώσεις συναίνεσης για τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης

Ιστορικό

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης είναι ο δέκατος πιο κοινός καρκίνος παγκοσμίως και παρατηρείται συχνότερα στους άνδρες παρά στις γυναίκες και με τα υψηλότερα ποσοστά εμφάνισης στη νότια και δυτική Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική. Αν και υπάρχουν οδηγίες για τη διαχείριση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης σε προχωρημένο στάδιο ή με ιστολογικές διακυμάνσεις, υπάρχουν περιορισμένες ή αντικρουόμενες ενδείξεις σε ορισμένους τομείς κατάλληλων διαδικασιών διάγνωσης, θεραπείας και παρακολούθησης. Οι βέλτιστες προσεγγίσεις εξακολουθούν να είναι αμφιλεγόμενες.

Ο καθορισμός του στόχου

Στο πλαίσιο μιας νέας διαδικασίας, η Ευρωπαϊκή Ένωση Ουρολογίας (EAU) και η Ευρωπαϊκή Ένωση Ιατρικής Ογκολογίας (ESMO), καθώς και μια μεγάλη πολυεπιστημονική ομάδα εμπειρογνωμόνων με εμπειρία στη διαχείριση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης έπρεπε να αναπτύξουν συντονισμένες δηλώσεις συναίνεσης για αμφιλεγόμενα θέματα της διαχείρισης του καρκίνου της ουροδόχου κύστης.

μεθοδολογία

Μια διευθύνουσα επιτροπή αποτελούμενη από 13 εμπειρογνώμονες από τις εξειδικευμένες εταιρείες ανέπτυξαν αρχικά προτάσεις, οι οποίες αξιολογήθηκαν από 113 εμπειρογνώμονες σε μια έρευνα των Δελφών.

Οι απόψεις ταξινομήθηκαν από εμπειρογνώμονες σύμφωνα με την επαγγελματική τους γνώμη: 1-3 (διαφωνώ), 4-6 (μη σαφής), 7-9 (συμφωνούν). Η εκ των προτέρων συναίνεση (συναίνεση επιπέδου 1) ορίστηκε ως ≥70% συμφωνία και ≤ 15% διαφωνία ή αντίστροφα. Σε μια δεύτερη έρευνα των Δελφών, οι δηλώσεις παρουσιάστηκαν μόνο σε εκείνες τις ειδικές ομάδες που θα μπορούσαν να αποδείξουν την κατάλληλη επαγγελματική ικανότητα όσον αφορά τις συγκεκριμένες δηλώσεις (συναίνεση επιπέδου 2).

Οι δηλώσεις που δεν οδήγησαν σε συναίνεση ελέγχθηκαν και ιεραρχήθηκαν. Οι δηλώσεις με προτεραιότητα αναθεωρήθηκαν από μια επιτροπή 45 εμπειρογνωμόνων σε διάσκεψη συναίνεσης πριν από την ψηφοφορία.

Αποτελέσματα

Συνολικά 116 δηλώσεις συμπεριλήφθηκαν στην έρευνα των Δελφών. Από αυτές, 33 (28%) δηλώσεις πέτυχαν μια συναίνεση του επιπέδου 1 και 49 (42%) δηλώνουν μια συναίνεση του επιπέδου 1 ή 2. Κατά τη συναίνεση, 22 από 27 (81%) δηλώσεις πέτυχαν μια συναίνεση. Αυτές οι δηλώσεις συναίνεσης προσφέρουν τώρα καθοδήγηση για ένα ευρύ φάσμα θεμάτων. Αυτές περιλαμβάνουν: τη διαχείριση ασθενειών με ιστολογικές παραλλαγές, τον ρόλο και τους περιορισμούς των προγνωστικών βιοδεικτών στη λήψη κλινικών αποφάσεων, στρατηγικές για τη διατήρηση της ουροδόχου κύστης, σύγχρονες τεχνικές θεραπείας ακτινοβολίας, τη διαχείριση των ολιγομελαστικών ασθενειών και τον εξελισσόμενο ρόλο των θεραπειών με αναστολείς σημείων ελέγχου σε μεταστατική νόσο.

Οι συγγραφείς τονίζουν ιδιαίτερα τις ακόλουθες συστάσεις:

  • Καθώς οι ιστολογικές παραλλαγές αναγνωρίζονται και διαγιγνώσκονται όλο και περισσότερο, οι δηλώσεις συναίνεσης σε αυτόν τον τομέα είναι σημαντικές και παρέχουν πρόσθετη καθοδήγηση για τη διαχείριση αυτού του πληθυσμού ασθενών, αν και όχι για όλες τις ιστολογικές παραλλαγές.
  • Παρά τις συστάσεις της Αμερικανικής Υπηρεσίας Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) και του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων (EMA), οι δείκτες για τη λήψη κλινικών αποφάσεων εξακολουθούν να είναι ανεπαρκείς, συμπεριλαμβανομένης της κατάστασης PD-L1 (προσδέματος προγραμματισμένου κυτταρικού θανάτου 1), (epi) γενετικών δεικτών και μερικές απλές μετρήσεις ορού.
  • Η τριμετρική θεραπεία για τη διατήρηση της ουροδόχου κύστης με χημειοαδιοθεραπεία αποκτά ολοένα και μεγαλύτερη συναίνεση. Είναι μια διεπιστημονική απόφαση και μπορούν να χρησιμοποιηθούν πολλοί ευαισθητοποιητές. Υποστηρίζονται σύγχρονες τεχνικές ακτινοθεραπείας, αλλά δεν αυξάνεται η δόση και η βραχυθεραπεία. Η σημασία της PLND (ανατομή των λεμφαδένων) στη χημειοαδιοθεραπεία παραμένει ασαφής.
  • Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, μια λιγότερο μεταστατική ασθένεια μπορεί να θεραπευτεί, ανάλογα με τη θέση και τον αριθμό των μεταστάσεων, καθώς και το διάστημα μεταξύ της διάγνωσης του πρωτογενούς όγκου και των μεταστάσεων. Η θεραπεία πρέπει να ακολουθεί μια πολυτροπική προσέγγιση.
  • Οι αναστολείς του ανοσοποιητικού σημείου ελέγχου (ICI) είναι μια επιλογή στη θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου της ουροδόχου κύστης σε ασθενείς με PD-L1 θετικούς σε κακή υγεία ή μετά από χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα. Δεν ανιχνεύθηκε ψευδοπρόοδος στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης κατά τη χρήση ICI. Εάν προχωρήσει η θεραπεία με ICI, θα πρέπει να εξεταστεί η χημειοθεραπεία αντί να προστεθεί άλλη ICI.
  • Η ογκολογική παρακολούθηση μετά από κυστεκτομή ή συντήρηση της ουροδόχου κύστης πρέπει να πραγματοποιείται για πέντε χρόνια. Δεδομένου ότι οι περισσότερες υποτροπές συμβαίνουν εντός 18 έως 24 μηνών, η παρακολούθηση θα πρέπει να είναι πιο εντατική τα δύο πρώτα χρόνια. Θωρακικές και κοιλιακές CT και, εάν διατηρηθεί η ουροδόχος κύστη, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί κυστεοσκόπηση / κυτταρολογία.

συμπέρασμα

Στο πλαίσιο του σχεδίου συντάχθηκαν 71 δηλώσεις συναίνεσης. Αυτά προορίζονται να συμπληρώσουν τις υπάρχουσες οδηγίες και να παρέχουν περαιτέρω οδηγίες για αμφιλεγόμενα ζητήματα που σχετίζονται με τη διαχείριση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης σε προχωρημένο στάδιο ή ιστολογικής.

Η μεθοδολογία που χρησιμοποιήθηκε σε αυτό το έργο ήταν νέα και είχε κάποιους περιορισμούς. Για παράδειγμα, δεν πραγματοποιήθηκε συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας πριν από την έρευνα των Δελφών και οι προτεινόμενες δηλώσεις συντάχθηκαν με βάση τη συλλογική γνώμη εμπειρογνωμόνων των μελών της διευθύνουσας επιτροπής.

Η πρόκληση για τους εκτιμητές ισχυρισμού ήταν να ταξινομήσουν όλους τους προτεινόμενους ισχυρισμούς χωρίς το ευρύτερο κλινικό πλαίσιο. Ωστόσο, οι συγγραφείς υποθέτουν ότι αυτή η διαδικασία σημαίνει ότι η δυνατότητα εφαρμογής των δηλώσεων είναι λιγότερο περιορισμένη. Ο θεράπων ιατρός θα προσαρμόσει την προσέγγισή του στο αντίστοιχο κλινικό πλαίσιο.