Η κάνναβη και τα κανναβινοειδή στη θεραπεία του πόνου

Τα δραστικά συστατικά από το φυτό κάνναβης χρησιμοποιούνται όταν η ταλαιπωρία του ασθενούς είναι υψηλή και το τυπικό αναλγητικό ρεπερτόριο έχει εξαντληθεί. Συνιστώμενες ενδείξεις για τη χρήση φαρμακευτικών προϊόντων που περιέχουν κάνναβη είναι πυρίμαχος νευροπαθητικός πόνος, χρόνιος πόνος και πόνος στον όγκο, καθώς και επώδυνη σπαστικότητα σε προχωρημένη σκλήρυνση κατά πλάκας. Επιπλέον, η κάνναβη και τα κανναβινοειδή έχουν θετικά αποτελέσματα στην κυτταροστατική και στη ναυτία και στον εμετό που προκαλείται από ακτινοθεραπεία, καθώς και σε παράλυση, σπασμούς, ADHD, σύνδρομο Tourette και νόσο του Crohn. Στην παρηγορητική θεραπεία, τα προϊόντα κάνναβης παρουσιάζουν καλά αποτελέσματα σε ασθένειες του AIDS και του καρκινώματος. Εκτός από τα παρασκευάσματα CBD μόνο για φαρμακεία και αποξηραμένα άνθη κάνναβης, το oromucosal spray Sativex (δραστικό συστατικό nabiximols από φυτικά THC και CBD), καθώς και nabilone (πλήρως συνθετικό παράγωγο THC) και dronabinol (μερικώς συνθετικά παραγόμενο THC) εγκρίνονται για ιατρική συνταγή.

Η κάνναβη ως φαρμακευτικό φυτό

Η συνηθισμένη ή πραγματική κάνναβη (Cannabis sativa) είναι ένας τύπος φυτού από το γένος κάνναβης (κάνναβη) στην οικογένεια κάνναβης (Cannabaceae). Το φυτό κάνναβης χρησιμοποιείται για ιατρικούς σκοπούς για πολύ καιρό, αλλά και ως πολυτέλεια και μεθυστικό - για παράδειγμα ως μαριχουάνα (βότανο κάνναβης) και χασίς (ρητίνη κάνναβης). Οι παραδοσιακές περιοχές εφαρμογής είναι πόνος, σπαστικότητα, επιληψία, καχεξία, απώλεια όρεξης, ψυχικές διαταραχές, καταστάσεις ενθουσιασμού και δυσκολία στον ύπνο. Οι φαρμακολογικές επιδράσεις οφείλονται στα λεγόμενα κανναβινοειδή. Μέχρι στιγμής, περισσότερες από εκατό από αυτές τις χημικές ενώσεις έχουν απομονωθεί. Από όσο γνωρίζουμε σήμερα, τα κανναβινοειδή δέλτα-9-τετραϋδροκανναβινόλη (THC) και κανναβιδιόλη (CBD) έχουν το μεγαλύτερο θεραπευτικό όφελος. Η κανναβιχρωμίνη (CBC), η κανναβινόλη (CBN), η κανναβιγκερόλη (CBG), η κανναβικυλόλη (CBL), η τετραϋδροκανναβιβαρίνη (THCV) και το τετραϋδροκανναβινολικό οξύ (THCA) έχουν μελετηθεί λιγότερο καλά.

Τρόπος δράσης

Τα THC και CBD λαμβάνονται κατά προτίμηση από τα άνθη του θηλυκού φυτού κάνναβης. Εκεί έχουν τη μορφή των οργανικών οξέων τους THCA και CBDA. Και τα δύο κανναβινοειδή είναι παρόμοια στη χημική τους δομή και συνδέονται με τους κλασικούς υποδοχείς κανναβινοειδών CB1 και CB2. Φυσιολογικά, και οι δύο υποδοχείς ενεργοποιούνται από τα ενδοκανναβινοειδή του ίδιου του σώματος, συγκεκριμένα από την 2-αραχιδονυλογλυκερόλη (2-AG) και την ανανδαμίδη. Τα ενδοκανναβινοειδή, μαζί με τα CB1 και CB2, σχηματίζουν το σύστημα ενδοκανναβινοειδών του σώματος (ECS). Αυτό διαμορφώνεται από THC και CBD.

Οι υποδοχείς CB1 και CB2

Η υψηλότερη πυκνότητα των υποδοχέων CB1 βρίσκεται σε νευρικά κυκλώματα στον νωτιαίο μυελό και στον εγκέφαλο. Εκεί, τα κανναβινοειδή (THC έχει την υψηλότερη συγγένεια δέσμευσης) μεσολαβούν στην αναλγητική δράση τους διακόπτοντας τη συναπτική μετάδοση του πόνου και μειώνοντας την αίσθηση του πόνου. Οι επιδράσεις της χαλάρωσης των μυών φαίνεται να οφείλονται σε αλληλεπιδράσεις στην παρεγκεφαλίδα και τα βασικά γάγγλια, την ισορροπία και την ευεξία στους δεσμούς κανναβινοειδών στο άκρο του συστήματος και στον εγκεφαλικό φλοιό. Οι υποδοχείς CB2 βρίσκονται κυρίως στην περιφέρεια και στα ανοσοκύτταρα, ιδιαίτερα στα λεμφοκύτταρα Β και Τ, στα κύτταρα ΝΚ, στα μονοκύτταρα και στα ουδετερόφιλα. Αυτό εξηγεί τη ρυθμιστική επίδραση των κανναβινοειδών στο ανοσοποιητικό σύστημα.

Η CBD αλληλεπιδρά επίσης με άλλους υποδοχείς, όπως ο ενεργοποιημένος με πολλαπλασιαστή υπεροξεισώματος υποδοχέας του υποτύπου γάμμα (PPARγ), ο συζευγμένος με πρωτεΐνη G υποδοχέας GPR55, ο υποδοχέας σεροτονίνης 5-ΗΤ1Α, ο υποδοχέας υποδοχέα 1 βανιλοειδούς 1 (TRPV1) καθώς και ο Μ - και δέκτες Delta -Opioid. Ολόκληρος ο μηχανισμός δράσης και το ακριβές θεραπευτικό δυναμικό των κανναβινοειδών δεν έχουν ακόμη αποκρυπτογραφηθεί πλήρως.

THC

Με βάση τις περιπτωσιολογικές μελέτες και τις περιπτωσιολογικές μελέτες, τα ακόλουθα θεραπευτικά αποτελέσματα θεωρούνται σίγουρα για την THC:

  • αναλγησία
  • Ανακούφιση από ναυτία και έμετο που προκαλείται από κυτταροτοξικά
  • Διέγερση όρεξης
  • Μυϊκή χαλάρωση σε σπαστικότητα

Η THC έχει δηλώσει ψυχοτρόπες ιδιότητες και υπόκειται στον Ναρκωτικό Νόμο.

CBD

Σε αντίθεση με το THC, το CBD δεν εμφανίζει καθόλου ή μόνο ελάχιστα ψυχοδραστικά αποτελέσματα · μάλλον, ως αρνητικός αλλοστερικός διαμορφωτής, μαλακώνει τη μεταβαλλόμενη δραστηριότητα του THC. Η CBD έχει πολύ ευρύτερο θεραπευτικό φάσμα από το THC. Στη βιβλιογραφία περιγράφονται διάφορες φαρμακολογικές ιδιότητες. Κατά συνέπεια, η CBD λειτουργεί:

  • αντισπασμωδικό
  • σπασμολυτικός
  • χαλάρωση των μυών
  • αναλγητικό
  • αντιεμετικό
  • αντιφλεγμονώδες
  • αντιοξειδωτικό
  • αντιψυχωσικά
  • αγχολυτικό
  • νευροπροστατευτικό
  • ορεκτικός
  • μείωση του σακχάρου στο αίμα
  • προκαλεί ύπνο
  • αναστολή ανάπτυξης όγκου
  • προάγει την ανάπτυξη των οστών

Αυτά και άλλα θεραπευτικά αποτελέσματα αποτελούν επί του παρόντος αντικείμενο διαφόρων μελετών και ερευνητικών έργων.

Το πρόβλημα της απόδειξης

Παρά τις πολλές θετικές εμπειρίες, οι ιατρικοί κανονισμοί κάνναβης εξακολουθούν να αποτελούν πρόκληση για ορισμένες πρακτικές. Οι αβεβαιότητες κατά την αντιμετώπιση των κανναβινοειδών βασίζονται κυρίως στην έλλειψη εμπειρίας, αλλά και στο χαμηλό έως μέτριο επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων. Τα αποτελέσματα εκτεταμένων τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών (μελέτες RCT) είναι λίγα και πολύ μεταξύ τους. Επίσης, στο νόμο "Cannabis as Medicine" που ψηφίστηκε το 2017, κάποιος ψάχνει μάταια για συγκεκριμένες ενδείξεις. Τα αποτελέσματα της συνοδευτικής έρευνας από το Ομοσπονδιακό Ινστιτούτο Ναρκωτικών και Ιατρικών Συσκευών (BfArM) που απαιτείται από το νόμο μπορούν να αναμένονται το νωρίτερο το 2022 Μέχρι στιγμής, μόνο η αποτελεσματικότητα στον νευροπαθητικό πόνο έχει αποδειχθεί εμπειρικά - τα κανναβινοειδή, ωστόσο, έχουν πολύ μεγαλύτερο θεραπευτικό δυναμικό. Όλα αυτά απαιτούν σημαντική έρευνα και πρωτοβουλία, τόσο από γιατρούς όσο και από ασθενείς.Η Γερμανική Εταιρεία για την Ιατρική του Πόνου (DGS) προσφέρει υποστήριξη. Με μια πρακτική οδηγία, παρέχει στους γιατρούς βοήθεια στη χρήση κανναβινοειδών στη συγκεκριμένη φροντίδα των ασθενών με κρίση.

Οδηγός πρακτικής "Η κάνναβη στη θεραπεία του πόνου"

Η οδηγία πρακτικής «Η κάνναβη στη θεραπεία του πόνου» διαφέρει από τις συμβατικές κατευθυντήριες γραμμές βάσει τεκμηρίωσης, στις οποίες η αποτελεσματικότητα μιας θεραπείας προέρχεται από στατιστικές μέσες τιμές και υπολογισμένη σημασία. Εκτός από τα εξωτερικά στοιχεία από τη βιβλιογραφική έρευνα, το DGS λαμβάνει επίσης υπόψη τα εσωτερικά στοιχεία από τις εμπειρικές αξίες των θεραπευτών και των ασθενών. Η έλλειψη, ασθενών ή μέτριων ενδείξεων για ιατρική χρήση κανναβινοειδών δεν σημαίνει ότι δεν υπάρχει αποτέλεσμα και επομένως καμία ένδειξη, σύμφωνα με τους ειδικούς της κατευθυντήριας γραμμής. Μέχρι στιγμής, αυτό δεν μπορούσε μόνο να αποδειχθεί ή να αποδειχθεί σαφώς μέσω μελετών RCT.

Συνταγές κάνναβης ειδικά για πόνο

Έχουν περάσει τρία χρόνια από τότε που η κάνναβη νομιμοποιήθηκε το 2017. Από τότε, ορισμένοι κανονισμοί για την κάνναβη έχουν αυξηθεί εκρηκτικά, λέει ο Δρ. Ο Norbert Schürmann, ειδικός στην αναισθησία και τη γενική ιατρική, επικεφαλής του τμήματος πόνου και ανακουφιστικής ιατρικής στο St. Josef Hospital στο Moers και αντιπρόεδρος του DGS. Η κάνναβη συνταγογραφείται συχνότερα για νευροπαθητικό και χρόνιο πόνο (περίπου 72 τοις εκατό), σπαστικότητα (περίπου 11 τοις εκατό), ανορεξία / σπατάλη (περίπου 7 τοις εκατό), ναυτία και έμετο (περίπου 4 τοις εκατό) και κατάθλιψη (περίπου. 3 τοις εκατό) Ποσοστό) και ημικρανίες (περίπου 2 τοις εκατό). Η ADHD, η έλλειψη όρεξης / αδιαθεσίας, οι φλεγμονώδεις μη λοιμώδεις παθήσεις του εντέρου και η επιληψία ακολουθούν με περίπου 1 τοις εκατό. Οι ενδείξεις διαταραχών τικ (συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου Tourette), του συνδρόμου ανήσυχων ποδιών και των διαταραχών αϋπνίας / ύπνου αποτελούν λιγότερο από το 1% των συνταγών. Η σκλήρυνση κατά πλάκας διαγνώστηκε ως η υποκείμενη ασθένεια σε περίπου 6 τοις εκατό των ασθενών και περίπου το 19 τοις εκατό υπέφερε από μια καρκινική νόσο. Περισσότεροι από ένας στους τρεις (36%) διέκοψε τη θεραπεία κάνναβης μέσα σε ένα χρόνο. (Από τον Μάρτιο του 2020).

Συνιστάται έτοιμα προς χρήση φάρμακα κάνναβης

Με περισσότερο από το 50 τοις εκατό των συνταγών, η εισπνεόμενη μορφή (δηλ. "Γρασίδι") συνταγογραφήθηκε πιο συχνά. Η DGS συνιστά ενάντια σε αυτήν την παραλλαγή, ωστόσο, οι στοματικές μορφές αίματος ή το στοματικό βλεννογονικό σπρέι Sativex με συνδυασμό THC και CBD (ναβιξιμόλες) θα ήταν πολύ πιο κατάλληλα. Ένα αποφασιστικό πλεονέκτημα των τελικών φαρμακευτικών προϊόντων είναι ο μεγαλύτερος χρόνος ημιζωής τους έως και δώδεκα ωρών και το σχετικό συνεχές αποτέλεσμα - σε αντίθεση με τις απότομες συγκεντρώσεις αιχμής κατά την εισπνοή, σύμφωνα με τον Schürmann. Επιπλέον, τα ατομικά παρασκευασμένα παρασκευάσματα κάνναβης στο φαρμακείο είναι έως και 3-4 φορές πιο ακριβά από τα τελικά προϊόντα. Σύμφωνα με τον Schürmann, αυτό θα μπορούσε να οδηγήσει σε προσφυγή σε πολλούς συναδέλφους κατοίκους - ακόμη και δύο χρόνια αναδρομικά.

Συνδυασμός THC και CBD ανώτερου στην αναλγησία

Στη θεραπεία πόνου, ο συνδυασμός THC και CBD είναι ιδιαίτερα πειστικός (για παράδειγμα 5-10 mg THC συν 10-20 mg CBD). Τα πραγματικά δεδομένα δείχνουν καλύτερη αποτελεσματικότητα και ανεκτικότητα από τη μονοθεραπεία THC, ειδικά για χρόνιο πόνο ανθεκτικό στη θεραπεία. «Οι δύο ουσίες έχουν συνεργική δράση στην αναλγητική δράση, η οποία υποστηρίζεται από τις αντισπασμωδικές, νευροπροστατευτικές και αγχολυτικές ιδιότητες της CBD», εξηγεί ο Δρ. Ο Michael Überall, Πρόεδρος της Γερμανικής Ομάδας Πόνου, για τον εικονικό πόνο και την παρηγορητική ημέρα τον Ιούλιο του 2020. Επιπλέον, η CBD μειώνει την ψυχοδραστική επίδραση της THC, η οποία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην καθημερινή κλινική πρακτική.

Αποτελέσματα μελέτης

Η υπεροχή του συνδυασμού THC και CBD υποστηρίζεται από μια αναδρομική ανάλυση που βασίζεται στο Γερμανικό Πρακτικό Μητρώο, στο οποίο συγκρίθηκε η αποτελεσματικότητα των ναμπιξιμόλων με τη δρονναβινόλη. Στο σκέλος Nabiximols, το 64,4% των ασθενών με δυσκολία στη θεραπεία νευροπαθητικού πόνου πέτυχε μείωση πόνου ≥ 50 τοις εκατό. με μονοθεραπεία THC με δρονναβινόλη, η αναλογία ήταν μόνο 22,8% (OR = 6,1, 95% CI: 4,3-8,7, p <0,001). "Τέσσερις στους δέκα ασθενείς στην ομάδα Nabiximols κατάφεραν να σταματήσουν οποιαδήποτε άλλη βασική θεραπεία πόνου, σε σύγκριση με έναν στους δέκα ασθενείς που έλαβαν dronabinol", ανέφερε ο Überall.

Επιπλέον, ο συνδυασμός THC και CBD είναι πειστικός σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία THC όσον αφορά τη διάθεση και την επίδραση, ειδικά με τις συχνές συννοσηρότητες χρόνιου πόνου - δηλαδή άγχος, άγχος και κατάθλιψη. Το χαμηλό ποσοστό διακοπής της θεραπείας 4% υποδηλώνει επίσης ότι τα Nabiximols είναι καλά ανεκτά.