Φαρμακευτική θεραπεία πόνου

Η φαρμακοθεραπεία εξακολουθεί να είναι το κύριο συστατικό της αναλγητικής θεραπείας. Τα φάρμακα βοηθούν στην ανακούφιση της έντασης του πόνου και επηρεάζουν θετικά την αντίληψη του πόνου. Ο πόνος μπορεί να μειωθεί, να κατασταλεί ή να εξαλειφθεί με διαφορετικούς τρόπους, ανάλογα με την επιλεγμένη κατηγορία ουσιών. Ανάλογα με τον μηχανισμό δράσης, τα αναλγητικά προσβάλλουν μεσολαβητές φλεγμονής, υποδοχείς πόνου ή οδούς. Πρέπει να βρείτε την ατομικά κατάλληλη δοσολογία και την καλύτερη μορφή εφαρμογής. Αυτό δεν είναι πάντα εύκολο - ειδικά με χρόνιο πόνο. Όσο περισσότερο επιμένει ο πόνος, τόσο πιο δύσκολο είναι να ληφθεί ανακούφιση από τον πόνο με φάρμακα. Η θεραπεία για τον πόνο των ναρκωτικών βασίζεται στο παγκοσμίως αναγνωρισμένο σχέδιο τριών σταδίων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) και συγκεκριμένες οδηγίες για τη χώρα.

Κατηγορίες ουσιών

Υπάρχουν διάφορες κατηγορίες ουσιών διαθέσιμες στη θεραπεία πόνου φαρμάκων. Χρησιμοποιούνται δραστικά συστατικά από τις ομάδες αναλγητικών μη οπιοειδών και οπιοειδών. Η επιλογή πρέπει να προσαρμόζεται ξεχωριστά στον ασθενή και στην τρέχουσα κατάσταση πόνου.

Μη οπιοειδή αναλγητικά

Η ομάδα των μη οπιοειδών αναλγητικών περιλαμβάνει όξινα αντιφλεγμονώδη φάρμακα και αντιπυρετικά, καθώς και μη όξινες ουσίες. Αντιπροσωπεύουν το πρώτο στάδιο της φαρμακευτικής θεραπείας πόνου και έχουν κυρίως περιφερειακό αποτέλεσμα. Πολλά δραστικά συστατικά συνδυάζουν αναλγητικές, αντιφλεγμονώδεις, αντιρευματικές και αντιπυρετικές ιδιότητες. Πολλά από αυτά τα φάρμακα διατίθενται στα φαρμακεία χωρίς ιατρική συνταγή, ανάλογα με τη δύναμή τους.

Όξινα αντιφλεγμονώδη φάρμακα και αντιπυρετικά

Τα όξινα αντιφλεγμονώδη φάρμακα και τα αντιπυρετικά ανήκουν στην ομάδα των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ). Όλα τα δραστικά συστατικά είναι οξέα με υψηλή δέσμευση πρωτεϊνών. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο συσσωρεύονται επίσης πολύ καλά σε ιστούς με χαμηλή τιμή pH - και έτσι εξουδετερώνουν αποτελεσματικά τη φλεγμονή. Για τους περισσότερους από τους εκπροσώπους αυτής της τάξης, το θεραπευτικό αποτέλεσμα βασίζεται σε μια αναστολή των κυκλοοξυγενώνων COX1 και COX2 με επακόλουθη αναστολή της σύνθεσης της προσταγλανδίνης. Εκτός από τα περιφερειακά σημεία προσβολής, υπάρχουν κεντρικά νευρικά φαινόμενα, ειδικά στο οπίσθιο κέρατο του νωτιαίου μυελού και μέσω του παροδικού καναλιού-δυνητικού υποδοχέα-αγκυρίνης-υποδοχέα-1 (TRPA1) των νευρώνων του νωτιαίου μυελού. Τα οξέα στον γαστρικό βλεννογόνο και τα νεφρά έχουν μειονεκτική δράση. Αυτό έχει επίσης ως αποτέλεσμα τις παρενέργειες (γαστρικό έλκος, γαστρική αιμορραγία, κατακράτηση νερού και ηλεκτρολυτών) των όξινων αναλγητικών και αντιπυρετικών. Τυπικοί εκπρόσωποι αυτής της ομάδας είναι:

  • Παράγωγα σαλικυλικού οξέος όπως ακετυλοσαλικυλικό οξύ
  • Παράγωγα φαινυλοξικού οξέος όπως δικλοφενάκη και ινδομεθακίνη
  • Παράγωγα 2-φαινυλοπροπιονικού οξέος όπως ιβουπροφαίνη, κετοπροφένη και ναπροξένη
  • Οξικάμ όπως λορνοξικάμη, μελοξικάμη και πιροξικάμη

Μη όξινα αντιπυρετικά αναλγητικά

Ο μηχανισμός δράσης των μη όξινων αντιπυρετικών αναλγητικών είναι πολύ πιθανό παρόμοιος με αυτόν των όξινων αντιπυρετικών αντιφλεγμονωδών παυσίπονων. Σε αντίθεση με αυτά, ωστόσο, κατανέμονται σχεδόν ομοιόμορφα στον οργανισμό. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο είναι ιδιαίτερα κατάλληλοι για τη θεραπεία πόνου που δεν προκαλείται από φλεγμονή, όπως μετεγχειρητικά παράπονα. Τυπικοί εκπρόσωποι αυτής της ομάδας είναι:

  • Παράγωγα 4-αμινοφαινόλης όπως παρακεταμόλη
  • Πυραζολόνες όπως η μεταμιζόλη, η φαιναζόνη και η προπυφαινόνη

Εκλεκτικοί αναστολείς COX2

Οι επιλεκτικοί αναστολείς COX2 ή συν coibib για σύντομο χρονικό διάστημα, αναστέλλουν επιλεκτικά την κυκλοοξυγενάση 2 (COX2). Το αποτέλεσμα είναι μειωμένη σύνθεση προσταγλανδίνης και μείωση της φλεγμονής. Το πλεονέκτημα των επιλεκτικών αναστολέων COX2 είναι το πολύ χαμηλό επίπεδο αναστολής COX1. Με αυτόν τον τρόπο, διατηρείται σε μεγάλο βαθμό η νεφρική ροή αίματος και η λειτουργία των νεφρών καθώς και η προστατευτική γαστρική βλεννογόνος προστασία. Δυστυχώς, άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες στα φάρμακα θολώνουν την αρχική ευφορία. Λόγω του αυξημένου αριθμού καρδιαγγειακών επεισοδίων όπως υπέρταση και έμφραγμα του μυοκαρδίου με μακροχρόνια χρήση, οι προειδοποιήσεις και οι αντενδείξεις έπρεπε να επεκταθούν. Τα γνωστά coxibs είναι:

  • Σελεκοξίμπη
  • Ετορικοξίμπη
  • Parecoxib

Μη οπιοειδή αναλγητικά χωρίς αντιπυρετικά-αντιφλεγμονώδη αποτελέσματα

Η αναλγητική δράση των μη οπιοειδών αναλγητικών χωρίς αντιπυρετικό-αντιφλεγμονώδες αποτέλεσμα προκαλείται μέσω κεντρικών νευρικών σημείων προσβολής. Ανάλογα με το δραστικό συστατικό, επηρεάζονται οι υποδοχείς NMDA, GABAA, βανιλοειδείς και κανναβινοειδείς καθώς και κανάλια ασβεστίου τύπου Ν. Η ομάδα των μη οπιοειδών αναλγητικών χωρίς αντιπυρετικά-αντιφλεγμονώδη αποτελέσματα περιλαμβάνει:

  • Κεταμίνη
  • Καψαϊκίνη
  • ω-κωνοτοξίνη (ζικονοτίδη)
  • Κανναβινοειδή

Αναλγητικά οπιοειδών

Τα αναλγητικά οπιοειδών είναι μια ομάδα ετερογενών φυσικών και συνθετικών ουσιών που όλες δρουν στους υποδοχείς οπιοειδών. Τα οπιοειδή έχουν ισχυρή αναλγητική δράση, αλλά έχουν σχετικά χαμηλή πιθανότητα παρενεργειών στα νεφρικά, ηπατικά και καρδιαγγειακά συστήματα όταν χορηγούνται σύμφωνα με τις ενδείξεις. Οι κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η ανάπτυξη εξάρτησης, αναπνευστικής κατάθλιψης και δυσκοιλιότητας. Πιθανές ενδείξεις για ανακούφιση πόνου που περιέχουν οπιοειδή είναι, για παράδειγμα:

  • Πόνος που σχετίζεται με τον όγκο
  • Χρόνιος πόνος στην πλάτη, για παράδειγμα στην περίπτωση χρόνιων φλεγμονωδών παθήσεων της πλάτης και μη λειτουργικής σπονδυλικής στήλης (με σχετικό σωματικό συστατικό στην ανάπτυξη και διατήρηση του πόνου καθώς και ανεπαρκή ανταπόκριση σε μη φαρμακευτικές θεραπείες)
  • Πόνος οστεοαρθρίτιδας (εάν η αντικατάσταση των αρθρώσεων δεν είναι δυνατή ή δεν είναι επιθυμητή, σε περίπτωση αποτυχίας μιας μη φαρμακευτικής θεραπείας και αναποτελεσματικότητας ή αντενδείξεων άλλων αναλγητικών)
  • Νευροπαθητικός πόνος όπως φάντασμα, διαβητική πολυνευροπάθεια και νευραλγία μετά τον ζωστήρα

Το φάσμα δραστηριότητας των οπιοειδών αναλγητικών είναι ειδική για την ομάδα και ποικίλη και περίπλοκη. Γίνεται διάκριση μεταξύ αγνών αγωνιστών, μικτών αγωνιστών-ανταγωνιστών, μερικών αγωνιστών και καθαρών ανταγωνιστών. Επιπλέον, διαιρούνται τα αναλγητικά οπιοειδών με ασθενή και ισχυρή αποτελεσματικότητα. Τα ασθενώς αποτελεσματικά οπιοειδή περιλαμβάνουν τραμαδόλη, τιλιδίνη και κωδεΐνη. Τα ισχυρά αποτελεσματικά οπιοειδή είναι, για παράδειγμα, η βουπρενορφίνη, η φεντανύλη, η μορφίνη, η οξυκωδόνη, η πενταζοκίνη, η πεθιδίνη, η σουφεντανίλη και η ταπενταδόλη.

Καθαροί αγωνιστές

Τα καθαρά αγωνιστικά οπιοειδή έχουν μόνο ενεργοποιητική επίδραση στους υποδοχείς οπιοειδών. Έχουν υψηλή συγγένεια και μεγάλη εγγενή δραστηριότητα για μ-υποδοχείς και χαμηλότερη συγγένεια για τους Κ-υποδοχείς. Η επίδρασή τους μπορεί να εξουδετερωθεί πλήρως από ανταγωνιστές οπιοειδών. Επομένως, δεν έχει νόημα να συνδυάζουμε αγνούς αγωνιστές με μικτούς αγωνιστές-ανταγωνιστές. Οι αγνοί αγωνιστές περιλαμβάνουν:

  • Alfentanil
  • Κωδεΐνη
  • Διαιθυλοθειαμπουτένιο
  • Φεντανύλη
  • Κετοβεμιδόνη
  • Λεβομεθαδόνη
  • Μορφίνη
  • Πεθιδίνη
  • Πιριτραμίδη
  • Ρεμιφεντανίλη
  • Σουφεντανίλ

Μικτοί αγωνιστές-ανταγωνιστές

Οι μεικτοί αγωνιστές-ανταγωνιστές τύπου οπιοειδών δρουν ως συνδετήρες με υψηλή συγγένεια για κύτταρα που εκφράζουν μ-υποδοχείς, αλλά έχουν πολύ ασθενή εγγενή δραστηριότητα. Το τελευταίο δημιουργεί επίσης την ανταγωνιστική συνιστώσα. Αντιθέτως, η συγγένεια και η εγγενής τους δράση στους υποδοχείς Κ είναι πολύ έντονες. Έχουν επίσης αγωνιστική επίδραση στους υποδοχείς δ. Ο πιο σημαντικός σχετικός με τη θεραπεία εκπρόσωπος από την ομάδα των μικτών αγωνιστών-ανταγωνιστών είναι η ναλβουφίνη.

Μερικοί αγωνιστές

Ο μόνος εκπρόσωπος των μερικών αγωνιστών είναι η βουπρενορφίνη. Ως συνδετήρας, το δραστικό συστατικό συνδέεται με υψηλή συγγένεια με υποδοχείς μ-οπιοειδών και δρα εκεί ως μερικός αγωνιστής. Στον υποδοχέα οπιοειδών Κ, η βουπρενορφίνη έχει εν μέρει αγωνιστικά και έντονα ανταγωνιστικά αποτελέσματα. Από όλα τα οπιοειδή, η βουπρενορφίνη είναι το δραστικό συστατικό με τη μεγαλύτερη διάρκεια δράσης.

Καθαροί ανταγωνιστές

Οι καθαροί ανταγωνιστές έχουν ανταγωνιστική ανασταλτική επίδραση σε όλους τους τύπους υποδοχέων οπιοειδών. Συνήθως χρησιμοποιούνται για την εξουδετέρωση των οπιοειδών αποτελεσμάτων. Τυπικοί τομείς εφαρμογής είναι η τοξίκωση, οι θεραπείες απόσυρσης και ο τερματισμός της αναισθησίας. Οι καθαροί ανταγωνιστές περιλαμβάνουν ναλοξόνη και ναλτρεξόνη.

Οπιοειδή με διπλό μηχανισμό δράσης

Τα οπιοειδή διπλής λειτουργίας περιλαμβάνουν τραμαδόλη και ταπενταδόλη. Και τα δύο φάρμακα μεσολαβούν στα αναλγητικά τους αποτελέσματα τόσο ως οπιοειδή όσο και ως αναστολείς επαναπρόσληψης νορεπινεφρίνης. Η προ- και μετασυναπτική μετάδοση παλμών του πόνου στο ΚΝΣ περιορίζεται από αγωνιστική επίδραση στον υποδοχέα μ-οπιοειδών. Επιπλέον, η αναστολή επαναπρόσληψης νορεπινεφρίνης αυξάνει τη συγκέντρωση της νορεπινεφρίνης στο συναπτικό κενό. Ως αποτέλεσμα, ενεργοποιούνται οι αναδυόμενες νευρικές οδούς ανακούφισης του πόνου από το ΚΝΣ και η μετάδοση των παλμών του πόνου από την περιφέρεια εμποδίζεται στο οπίσθιο κέρατο της σπονδυλικής στήλης. Παρά το παρόμοιο προφίλ τους, η τραμαδόλη και η ταπενταδόλη δείχνουν διαφορές. Η ταπενταδόλη έχει ισχυρότερη αναλγητική ισχύ, ασθενέστερη σεροτονινεργική δράση και μικρότερο δυναμικό αλληλεπίδρασης.

Σχέδιο επιπέδου ΠΟΥ

Το σχήμα 3 βημάτων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) είναι μια παγκοσμίως αναγνωρισμένη κατευθυντήρια γραμμή για τη θεραπεία του πόνου στα φάρμακα. Συνιστά μια ιδέα θεραπείας φαρμάκων που βασίζεται σε τρία επίπεδα με σταδιακή, στοχευμένη κλιμάκωση διαφόρων αναλγητικών. Τα επίπεδα μπορούν να αυξηθούν το ένα μετά το άλλο, αλλά μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό μεταξύ τους. Εκτός από τα αναφερόμενα φάρμακα, είναι δυνατός ένας συνδυασμός με ανοσοενισχυτικά, ιδίως από τις ομάδες αντικαταθλιπτικών, νευροληπτικών και / ή αντισπασμωδικών. Επιπλέον, κάθε στάδιο πρέπει να συμπληρώνεται με ατομικά, μέτρα θεραπείας προσανατολισμένα στις ανάγκες, όπως φυσιοθεραπεία, τεχνικές χαλάρωσης ή βελονισμός.

Στις τρέχουσες δημοσιεύσεις, ο κατάλογος των φαρμακευτικών προϊόντων επεκτάθηκε ώστε να περιλαμβάνει ένα τέταρτο επίπεδο. Αυτό περιλαμβάνει επεμβατικές τεχνικές θεραπείας που πρέπει να χρησιμοποιούνται σε περίπτωση αποτυχίας προηγούμενων φαρμακευτικών μέτρων.

Επίπεδο 1: μη οπιοειδή αναλγητικά

Τα φάρμακα επιπέδου 1 περιέχουν δραστικά συστατικά από την ομάδα των μη οπιοειδών αναλγητικών ή των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Αυτά περιλαμβάνουν ιδίως:

  • Σαλικυλικά όπως ακετυλοσαλικυλικό οξύ
  • Παράγωγα φαινυλοξικού οξέος όπως δικλοφενάκη και ινδομεθακίνη
  • Παράγωγα 2-φαινυλοπροπιονικού οξέος όπως ιβουπροφαίνη, κετοπροφαίνη και ναπροξένη
  • Παράγωγα 4-αμινοφαινόλης όπως παρακεταμόλη
  • Πυραζολόνες όπως η μεταμιζόλη και η φαιναζόνη
  • εκλεκτικοί αναστολείς COX2 όπως celecoxib και parecoxib

Επίπεδο 2: Αναλγητικά οπιοειδών χαμηλής ισχύος

Εάν το αναλγητικό αποτέλεσμα των παυσίπονων χωρίς οπιοειδή είναι ανεπαρκές, μπορούν να συμπληρωθούν ή να αντικατασταθούν από παράγοντες επιπέδου 2. Το επίπεδο 2 περιλαμβάνει αναλγητικά οπιοειδών χαμηλής ισχύος, πιθανώς σε συνδυασμό με αναλγητικά και / ή ανοσοενισχυτικά μη οπιοειδών. Τα αναλγητικά οπιοειδών χαμηλής ισχύος περιλαμβάνουν:

  • Τραμαδόλη
  • Τιλιδίνη (συν ναλοξόνη)
  • Διυδροκοδεΐνη

Επίπεδο 3: Πολύ ισχυρά αναλγητικά οπιοειδών

Εάν δεν μπορεί να επιτευχθεί ικανοποιητική αναλγησία ακόμη και με δραστικά συστατικά επιπέδου 1 και 2, θα ακολουθήσουν τα φάρμακα που αναφέρονται στο επίπεδο 3. Σε αυτά περιλαμβάνονται εξαιρετικά ισχυρά αναλγητικά οπιοειδών, πιθανώς σε συνδυασμό με μη αναλγητικά και / ή ανοσοενισχυτικά. Δεν συνιστάται συνδυασμός αναλγητικών οπιοειδών χαμηλής και υψηλής ισχύος λόγω ανταγωνιστικών μηχανισμών δράσης. Επιπλέον, το λεγόμενο φαινόμενο οροφής θα μπορούσε να εμφανιστεί ως κορεσμός. Στη συνέχεια, παρά την αύξηση της δόσης, δεν αναμένεται αύξηση της ισχύος. Η σχετική με τη θεραπεία, πολύ ισχυρή αναλγητική οπιοειδών είναι:

  • Βουπρενορφίνη
  • Φεντανύλη
  • Υδρομορφόφωνο
  • Λεβομεθαδόνη
  • Μορφίνη
  • Οξυκωδόνη
  • Ταπενταδόλη

Όλες οι δραστικές ουσίες του επιπέδου 3 υπόκεινται στο διάταγμα για τα ναρκωτικά. Ορισμένα εξαιρετικά ισχυρά αναλγητικά οπιοειδών διατίθενται σε διάφορες μορφές εφαρμογής. Εκτός από τα στοματικά καθυστερημένα σκευάσματα, διαδερμικά συστήματα με τη μορφή των λεγόμενων σοβάδων πόνου είναι διαθέσιμα για βασική θεραπεία. Υπάρχουν υπογλώσσια ή στοματικά δισκία σμάλτου και παστίλιες, καθώς και ρινικά σπρέι με δραστικά συστατικά που μπορούν να εφαρμοστούν γρήγορα για να σταματήσουν οι κορυφές του πόνου ή ο ανασταλτικός πόνος.

Επίπεδο 4: περαιτέρω επεμβατικά μέτρα

Η φαρμακευτική αναλγησία μπορεί να συμπληρωθεί ξεχωριστά με περαιτέρω επεμβατικά μέτρα. Αυτά περιλαμβάνουν, για παράδειγμα, έννοιες θεραπείας κοντά στον νωτιαίο μυελό με τη μορφή περιφερικών, ενδοκοιλιακών και ενδοκοιλιακών εφαρμογών, καθώς και φορητών ή εμφυτευμένων συστημάτων αντλίας ελεγχόμενων από υπολογιστή με καθετήρες ή θαλάμους έγχυσης και θύρας. Περιφερική τοπική αναισθησία, μπλοκ γαγγλίου ή προγραμματιζόμενη διέγερση νωτιαίου μυελού χαμηλής και υψηλής συχνότητας χρησιμοποιούνται λιγότερο συχνά.